Какую схему лечения выбрать при кандидозном эзофагите и HP-пангастрите после полиэктомии? — вопрос №1533787

Где были полипы и какой их характер по гистологии? Вич отрицательный?

Дмитрий Владиславович, день добрый. Спасибо, что уделяете время. Вич отрицательный. Цитата из выписного эпикриза: Описание операции: Качество подготовки: 8 баллов (RS-2, TS-3, LS-3) по BBPS. Колоноскоп №К318 проведен в купол слепой кишки. Купол слепой кишки не деформирован, устье червеобразного отростка округлой формы, без патологических изменений. Илеоцекальный клапан без особенностей, устье его сомкнуто. Просвет толстой кишки не изменен, складки треугольной и полулунной формы, тонус сохранен, перистальтика активная. Слизистая оболочка толстой кишки розовая, сосудистый рисунок четкий. В восходящей ободочной кишке и поперечной ободочной кишке определяются множественные плоскоприподнятые эпителиальные образования на широком основании (0-IIa) и три негранулярных плоскоприподнятых латерально растущих эпителиальных образования (LST-NG-FE), размерами до ~2,5 см, ямочный рисунок типа II-o (по Kimura) (NICE 1). Выполнена петлевая резекция под водой (флакон № 1 — 12 фрагментов). В нисходящей ободочной кишке и проксимальной трети сигмовидной ободочной кишки определяются множественные плоскоприподнятые эпителиальные образования на широком основании (0-IIa), размерами до ~1,5 см, ямочный рисунок типа II-o (по Kimura) (NICE 1), что соответствует зубчатым образованиям на широком основании. В этой же области определяется эпителиальное образование на на ножке (0-Ip), размерами до ~1,5 см, ямочный рисунок регулярный, тубулярный (NICE 2). Выполнена петлевая резекция под водой (флакон № 2 — 5 фрагментов). В дистальной трети сигмовидной ободочной кишки определяются множественные плоскоприподнятые эпителиальные образования на широком основании (0-IIa), размерами до ~1,5 см, ямочный рисунок типа II-o (по Kimura) (NICE 1), что соответствует зубчатым образованиям на широком основании. В верхнеампулярном отделе прямой кишки определяется выступающее эпителиальное образование на широком основании (0-Is), размером до ~0,7 см, ямочный рисунок регулярный, тубулярный (NICE 2). Выполнена петлевая резекция под водой (флакон № 3 — 4 фрагмента). Срочность: планово. Код операции: A16.18.019.001. Код основной операции (выполнено): A16.18.019.001. Анестезия: Аппликационная. Использованная аппаратура: Эндоскопическая. Факт проведения премедикации: нет. Факт проведения периоперационной антибиотикопрофилактики: нет. Диагноз до операции МКБ10: D12.5 Доброкачественное новообразование сигмовидной кишки. Тип диагноза: Клинический. Вид диагноза: Основной. Характер заболевания: Хроническое заболевание, известное ранее. Кровопотеря: 0 мл Название: Инструменты и вспомогательные материалы. Название: Имплантированные медицинские изделия. Исход операции: Эпителиальные образования толстой кишки. Удаление эпителиальных образований. Эндоскопическая картина зубчатого полипоза. Наличие осложнений: нет. Характер гистологии: ЗАКЛЮЧЕНИЕ аденомы толстой кишки.; Требуется провести ИГХ-исследование: нет; Требуется провести МГИ: нет; Категория сложности: 3; Код по МКБ-10: известно; Диагноз по МКБ-10: D12 Доброкачественное новообразование ободочной кишки, прямой кишки, заднего прохода [ануса] и анального канала; Топографический код по МКБ-О: известно; Морфологический код по МКБ-О: известно; Морфологический код: Аденома, БДУ (уточн.) (син.); Топографический код: ТОЛСТАЯ КИШКА; Характер процесса: доброкачественное новообразование;

Зубчатые аденомы — предраковые полипы. Если все удалили — то повторная колоноскопия через 2-3 года, если не все — то через год. В связи с чем делали фгдс и какие жалобы сейчас?

Дмитрий Владиславович, еще раз день добрый. Со слов хирурга полипов было много, проверку и возможную повторную операции рекомендовали через 6 месяцев. Терапевт поликлиники при визите после операции назначила гастроскопию. В желчном пузыре у меня камень и полип (давно), выписку УЗИ органов гепатобилиарной системы (печень, желч. пузырь и желчные протоки, поджелудочная железа) от 12.02.2025 прилагаю: Протокол исследования: Печень: правая доля: косой вертикальный размер 14,3 см (N до 15,0 см), левая доля: толщина 7,1 см (N до 8,0 см), контуры: ровные, четкие, латеральный край печени: острый, эхоструктура паренхимы: диффузно однородная, эхогенность: повышена. Внутрипеченочные желчные протоки: не расширены, ductus holedohus: не расширен, 0,5 см Диаметр основного ствола воротной вены 1,0 см (N до 1,3 см.). Сосудистый рисунок паренхимы печени не ослаблен. Желчный пузырь: форма овальной формы, изогнутая шейка, размер 5,2×2,0 см стенки: 0,2 см (N до 0,3 см), не уплотнены; кровоток не усилен; в полости пузыря определяется изоэхогенное пристеночное образование 0,4 см без акустической тени, анэхогенное содержимое. Конкременты: определяются, подвижные 1,2 см. Поджелудочная железа: головка: 2,2 (N до 3,0 см), тело: 1,9 (N до 2,5 см), хвост: 2,0 (N до 2,5 см). контуры: ровные, четкие, эхоструктура: гетерогенно-однородная, эхогенность: повышена. Вирсунгов проток: не расширен (N до 0,2 см). Диаметр селезеночной вены на уровне тела поджелудочной железы до 0,7 см. (до 1,0 см). Жидкость в отлогих местах брюшной полости и в межкишечном пространстве не определяется. Заключение: Диффузные изменения паренхимы печени, поджелудочной железы. ЖКБ-камень желчного пузыря. Полип желчного пузыря. Жалобы по состоянию на сегодня: Дистония, слабость, отсутствие аппетита, много слизи в пищеводе (сплевываю), белый налет на языке, периодически садится голос, чувствую тянущуюся боль в области кишечника и правого подреберья, урчание в животе. И как уже упоминал — потеря веса. Какую эрадикацию хеликобактера проводить? Совмещать эрадикацию хеликобактера и лечение кандидозного эзофагита или разнести? Какое выбрать лечение из предложенных? Как поддержать кишечник во время и после приема антибиотиков? Как восстановить слизистую желудка и кишечника после антибиотиков? Как восстановить биоту?

Теперь более ясна общая картина. Я бы рекомендовал ту схему, которая в вашем первичном вопросе под номером 1. Потому что на фоне массивной антибиотикотерапии кандидоз может усилиться, после нее будет логичным противогрибковое лечение. Энтерол для кишечника прописан. Антибиотики через эрадикацию геликобактера лечат гастрит и восстанавливают слизистую. поэтому дополнительно ничего не надо. В идеале нужна контрольная ФГДС для оценки излеченности кандидозного эзофагита после курса лечения. Кандидоз — признак иммунодефицита, почему я про вич интересовался. Вероятно, полипоз толстой кишки сказывается.

Дмитрий Владиславович, благодарю за развернутый ответ. Позвольте еще немного времени: В схеме № 1 меня смущает длительный прием больших доз сразу двух антибиотиков — 14 дней (хотя понимаю, что схема стандартная). Опасаюсь, как отреагирует кишечник и печень. В схеме № 3 — один антибиотик только 10 дней. И противогрибковый Флуканазол 150 мг — 1 раз 7 дней, а в схеме № 1 — вориконазол 200мг 2 раза в день 21(!) день. И по поводу ИПП переживаю — у меня всегда была пониженная кислотность (правда, в этот раз не мерили), а мы ее еще будем уменьшать. Или это крайне необходимо для лучшего действия антибиотиков? И как во время лечения и после поддержать (укрепить) иммунитет и восстановить нормальную биоту?

1 схема самая оптимальная. Поддержка кишечника — энтерол, он в первой схеме назначен. Курс лечения кандидоза пищевода составляет 2-3 недели, никак не неделю и не в такой дозе. Самая лучшая поддержка иммунитету — это убить патогенные микробы.

Дмитрий Владиславович, спасибо огромное за ваше компетентное мнение. Ваши ответы помогли мне принять решение — надеюсь, что справлюсь.

При вашем состоянии целесообразно начать лечение с эрадикации Helicobacter pylori, так как инфекция способствует развитию пангастрита и ухудшению состояния слизистой, а также может препятствовать эффективному лечению кандидозного эзофагита. Рекомендуется схема с применением ингибиторов протонной помпы (например, омепразол или дексилант), антибиотиков, включая амоксициллин и кларитромицин или метронидазол, и висмута. Одновременное лечение кандидоза возможно при выраженной грибковой инфекции, однако длительный прием азолов требует внимания к печени и общему состоянию. После курса эрадикации необходимо провести курс противогрибковой терапии (например, вориконазол или флуконазол), учитывая тяжесть состояния. Для поддержки микрофлоры кишечника и восстановления слизистой применяйте пробиотики (например, энтерол, линекс), препараты растительного происхождения с обволакивающим действием (например, семена подорожника), а также витамины группы В, витамин А и микроэлементы (цинк, селен), способствующие регенерации слизистой. Необходимо контролировать уровень витамина В12, фолиевой кислоты, железа и других показателей крови, так как при хроническом гастрите возможны дефициты, требующие компенсации. Особое внимание уделите питанию: питание должно быть щадящим, частым, с исключением раздражающих продуктов и обеспечивать полноценный калораж для восстановления веса. Обязательно наблюдение у гастроэнтеролога для коррекции терапии и контроля за динамикой заболевания.

С учетом вашего состояния оптимально начать с эрадикации Helicobacter pylori, так как инфекция усиливает воспаление слизистой и ухудшает течение пангастрита и кандидозного эзофагита. Наиболее обоснованной считаю схему с ингибитором протонной помпы, амоксициллином, кларитромицином и висмутом, так как она хорошо изучена и совместима с лечением кандидоза. Затем, после подтверждения улучшения после эрадикации, необходимо провести курс противогрибковой терапии, предпочтительно с флуконазолом или вориконазолом, учитывая тяжесть кандидозного эзофагита и функцию печени. Важно дополнительно проконсультироваться с инфекционистом для контроля терапии и исключения системного кандидоза. Поддержка микрофлоры путем приема пробиотиков (например, пробифор, линекс) и использование обволакивающих растительных средств (семена подорожника) поможет снизить раздражение и улучшить регенерацию слизистой. Питание должно быть частым, щадящим, с исключением острых, кислых и жирных продуктов, но обеспечивать достаточный калораж для устранения потери веса. Необходимо обязательно мониторировать уровни витаминов В12, фолиевой кислоты, железа, а также оценить состояние микроэлементов, так как на фоне диффузного пангастрита и после операции возможно развитие дефицитов, требующих коррекции. Рекомендуется дополнительно консультация диетолога и гастроэнтеролога для индивидуализации терапии и динамического контроля.