Что делать при атипичных лицевых болях и болях в глазу? — вопрос №1574399

Добрый день, Алексей. В чем может быть причина ваших болей, почему дулоксетин помогал, но не до конца, стоит ли делать операцию или искать другую клинику? Ваш случай похож на нейропатическую боль, которая могла запуститься из-за раздражения нервов от плавательных очков, а потом закрепиться. Дулоксетин помогал, потому что он влияет на передачу болевых сигналов, но если причина не только в «поломке» нервов, а, например, в их сдавлении или повышенной чувствительности, то эффект может быть неполным. Операция пока не выглядит однозначным решением, особенно если на МРТ и КТ все чисто. Ботулинотерапия могла бы помочь, если бы проблема была в мышцах, но раз эффекта нет, возможно, дело не в них. Что я бы рекомендовал делать: попробовать комбинацию габапентина с дулоксетином (если раньше их не совмещали), проверить глаза у специалиста по нейроофтальмологии (такие боли иногда связаны с перенапряжением глазных мышц или светочувствительностью), рассмотреть вариант блокады нервов для диагностики (если боль уйдет после укола — значит, проблема в конкретном нерве). Также стоит обсудить с неврологом альтернативные препараты, например, прегабалин или ламотриджин, если дулоксетин плохо переносится. С уважением, Галунов Дмитрий Валерьевич

Здравствуйте. В вашем случае, когда при наличии болей не выяснения причина, хотя прошли мрт и кт, можно предположить нейропатию. Хорошо бы проконсультироваться у узконаправленного врача — нейроофталмолога, поискать причину в этом направлении. КТ лицевого скелета проводили?

Критический анализ ситуации с позиции доказательной медицины 1. Представленные обследования Вы прошли комплексное обследование (МРТ, КТ, ЭЭГ), что исключило структурные поражения (опухоли, сосудистые аномалии, демиелинизирующие заболевания). Однако: A) МРТ с ангиографией могла бы дополнительно исключить нейроваскулярный конфликт (например, тройничного нерва). B) Офтальмологическое обследование (ОКТ, исследование слезопродукции, биомикроскопия) важно для исключения синдрома сухого глаза, глаукомы, увеита. C) Консультация ЛОРа с эндоскопией носа и пазух — для исключения синусита или невралгии назоцилиарного нерва. D) Стоматологический осмотр (панорамный снимок, КТ челюстей) — для исключения одонтогенной боли. E) Исследование вегетативного статуса (кардиоваскулярные тесты, термография) — если подозревается вегетативная дисфункция. 2. Критика проведенного лечения A) Габапентин и амитриптилин/дулоксетин — обоснованы при нейропатической боли, но их эффективность при «атипичной лицевой боли» (персистирующей идиопатической лицевой боли) ограничена. B) Дулоксетин (СИОЗСН) имеет доказательства при хронической боли, но требует длительного приема (минимум 6–12 месяцев). Резкая отмена могла спровоцировать рецидив. C) Ботулинотерапия (ботулотоксин типа А) имеет умеренные доказательства при хронической мигрени и тригеминальной невралгии, но при атипичной лицевой боли данные противоречивы. Эффект может проявиться позже (до 4 недель), но если его нет — метод, скорее, неэффективен. 3. Проблемные моменты A) Триггеры (мониторы, гаджеты) — могут указывать на зрительное перенапряжение, светочувствительность (фотофобию) или миофасциальный синдром. B) Уменьшение боли при тепловом воздействии (душ, еда) — характерно для невропатии мелких ветвей тройничного нерва или вегетативного компонента. C) Отсутствие эффекта от стандартной терапии требует пересмотра диагноза: a) Тригеминальная невропатия (посттравматическая, идиопатическая). b) Персистирующая идиопатическая лицевая боль (менее чувствительна к медикаментам). c) Миофасциальный болевой синдром (может быть связан с гипертонусом жевательных мышц). d) Пароксизмальная гемикрания (редко, но реагирует на индометацин). 4. Что можно рекомендовать? • Повторная консультация невролога с акцентом на: A) Дифференциальную диагностику между невралгией тройничного нерва, атипичной лицевой болью и миофасциальным синдромом. B) Пробный курс индометацина (исключает пароксизмальную гемикранию). C) Топическая анестезия (лидокаин-спрей/пластырь) — для оценки нейропатического компонента. • Офтальмологическая диагностика: A) Тест Ширмера, осмотр роговицы (исключить кератопатию). B) Исследование аккомодации и конвергенции (возможен спазм цилиарной мышцы). • Альтернативные методы: A) Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) — при резистентных нейропатических болях. B) Блокады нервов (инфраорбитального, надглазничного) для диагностики и лечения. 5. Хирургическое лечение Операция (микроваскулярная декомпрессия, ризотомия) не показана без четких признаков нейроваскулярного конфликта на МРТ. Вывод Необходим мультидисциплинарный подход (невролог + офтальмолог + стоматолог + ЛОР) и углубленная диагностика для уточнения источника боли. Пока нет четкого диагноза — операция не рекомендуется, а медикаментозная терапия должна подбираться индивидуально.

Сергей Евгеньевич, здравствуйте и большое спасибо за развернутый ответ. Я в кратце описывал ситуацию. В 2023 году я лежал в госпитале и прошел осмотр всех врачей в том числе ЛОРа, стоматолога, офтальмолога и других. У всех было без патологий, кроме офтальмолога (написал деструкция стекловидного тела). Синдром сухого глаза с 2018 года у меня подтвержден. Вы описали мультидисциплинарный подход, это нужно ложиться больницу/клинку что бы наблюдаться сразу у всех врачей которые будут изучать проблему? или можно амбулаторно все это делать? Спасибо.

Добрый день! Учитывая Ваши жалобы и историю заболевания можно предложить следующие рекомендации: 1. Поскольку у вас есть выраженные глазные боли, важно пройти полное обследование у офтальмолога, включая проверку на наличие заболеваний, которые могут вызывать дискомфорт. 2. Если эффект от ботулинотерапии пока не заметен, возможно, стоит обсудить с врачом возможность повторной процедуры или корректировки дозировки. Если дозу нужно слишком повысить, то ботулинотерапию можно отменять. 3. Стоит рассмотреть проблемы с шейным отделом позвоночника, шейноворотниковой зоны, откуда может иррадиировать боль. 4. Некоторые исследования сообщают о положительном эффекте физиотерапии, акупунктуры или других альтернативных методов лечения. Обсудите эти варианты с вашим врачом. 5. Если у вас есть элементы тревоги или стресса, работа с психотерапевтом может помочь вам справиться с эмоциональными аспектами боли. 6. Оперативное вмешательство обычно рассматривается как последний вариант. Как правило, можно обойтись без операции. 7. Постарайтесь избегать факторов, которые провоцируют боль (например, длительное использование экранов). Возможно, стоит рассмотреть использование специальных очков для работы за компьютером или ограничение времени перед экраном.

Похоже, что проблема связана с раздражением или повышенной чувствительностью тройничного нерва, возможно, из-за первоначального давления очков для плавания. Дулоксетин помогал, потому что он притупляет болевые сигналы, но раз боль возвращается, значит, причина глубже. Что я бы рекомендовал делать: попробовать комбинацию габапентина с малыми дозами амитриптилина (иногда это работает лучше, чем дулоксетин), провериться у офтальмолога, который специализируется на нейроофтальмологии (чтобы исключить проблемы с глазным нервом или мышцами), рассмотреть курс физиотерапии (например, лазер или электрофорез на область боли). Если боль связана с конкретным нервом, может помочь блокада — это и диагностика, и лечение. С уважением, Галунов Дмитрий Валерьевич

Алексей, здравствуйте. В появлении лицевой боли задействован тройничный нерв. Нередко бывают сложности в постановке диагноза, так как симптоматика может быть схожа у разных диагнозов: тригеминальная невралгия, болевая форма дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, персистирующая идеопатическая лицевая боль, миофасциальный болевой синдром. Желательна консультация невролога-цефалголога, так как в постановке диагноза важны не только инструментальные исследования, но и очный осмотр (оценка чувствительности, пальпация краниальных мышц, оценка из функций). Из инструментальных исследований что может помочь: 1. МРТ на высокопольном аппарате в 3 тесла (так качество изображений выше, меньше срез -от 0.5 мм) + МР ангиография -больше шансов выявить причину сдавления\повреждения нерва 2. ЭНМГ (электронейромиография) тройничного нерва -смотрим есть ли поврежднение уровень и степень вопреждения. 3.МРТ височно-нижнечелюстного сустава 4. МРТ шейного отдела позвоночника (исключаем невралгию конечных ветвей краниальных нервов, шейно-язычный синдром) По лечению: — при нейропатической боли (прострел, жжение зуд) к терапии добавляется габапентин или прегабалин (для выявления нейропатической боли используется шкала DN 4) -противоболевые антидепрессанты (амитриптилин, венлафаксин, дулоксетин) При побочных эффектах от дулоксетина, он может быть заменен на венлаваксин. — эффект от ботулинотерарии ожидается на 2-3 неделю, редко на 4, оценка эффекта производится через 2-3 процедуры, так как первая часто установочная (подбираются точки и дозировки возможно, дозировка нужна больше). -при уточнении\пересмотре диагноза, например, если это тригеминальная невралгия, могут использоваться другие группы препаратов (миорелаксанты — баклофен, противосудорожные- карбамазепин, окскарбазепин, ламотриджин). Также может быть рассмотрена транскраниальная магнитная стимуляция. Также испольуются местные анестетики: спрей с лидокаином или гель. -при длительном болевом синдроме рекомендуется исрользование Когнитивно-поведенческой терапии с психотерапевтом.