Что делать при неэффективности лечения панических атак и тревожных состояний? — вопрос №1552293

Здравствуйте. Подскажите пожалуйста. Вы проверяли щитовидную железу анализы ТТГ, Т3, Т4, АТ-ТГ, АТ-ТПО? УЗИ Щ.З? Какой у вас уровень гемоглобина и ферритина? Сдавали ли вы когда-нибудь на дефициты витамина В и Д?

Юлия Владимировна, да, сдавала. Все ок.

Здравствуйте. То, как организм реагирует на смену препаратов, особенно после длительного приёма и сильного истощения нервной системы, бывает крайне тяжёлым. Вы уже прошли через много терапевтических схем, и это говорит не о «безнадёжности», а о высокой чувствительности и, возможно, атипичном течении тревожного расстройства с элементами депрессии и, вероятно, сенситивным компонентом личности. Подбор антидепрессантов при таких состояниях требует медленного, щадящего введения, иногда с предварительной стабилизацией — возможно, через микродозы или с помощью нейрометаболической поддержки (типа метаболической терапии, аминокислотной коррекции, нейровитаминов), но обязательно под наблюдением специалиста, который понимает нестандартное течение. Нужен психиатр, который работает с трудными, резистентными тревожными и депрессивными расстройствами, желательно с опытом ведения пациентов с высокой чувствительностью к препаратам. Идеально — если он работает в клинике неврозов, крупном психотерапевтическом центре или НЦПЗ. И абсолютно соглашусь с Юлией Владимировной, что при такой устойчивости к терапии и тяжёлых панических атаках обязательно исключить соматику и дефицитные состояния, которые могут усиливать тревожность и мешать работе препаратов. Вот приоритетный список: — ТТГ, свободный Т4, антитела к ТПО и ТГ — исключить гипо- или гипертиреоз. — Общий и свободный тестостерон, эстрадиол, прогестерон (у женщин — по фазе цикла) — гормональный дисбаланс влияет на ЦНС. — Витамин B12, фолиевая кислота, витамин D (25(OH)D) — особенно важен В12 при тревоге и ПА. — Железо, ферритин, ОЖСС, трансферрин — даже при нормальном гемоглобине. — Глюкоза, инсулин, гликированный гемоглобин — колебания сахара провоцируют тревогу. — Магний, кальций, цинк, медь — участвуют в регуляции нервной системы. — Кардиограмма, ЭЭГ, УЗИ щитовидной железы, УЗИ надпочечников — если есть нестабильное давление, тахикардия, слабость. — Лактат, аммиак, креатинин — если есть сильная утомляемость, чувство опьянения, спутанность.

Ваша ситуация требует тщательного анализа с позиций доказательной медицины. Вот ключевые моменты: 1. Диагностический аспект Повторяющиеся панические атаки (ПА) могут быть частью: • Панического расстройства (F41.0 по МКБ-10), • Генерализованного тревожного расстройства (F41.1), • Депрессии с тревожным компонентом (F32/F33), • Других состояний (например, соматоформных расстройств, эндокринных нарушений). Рекомендуемые обследования: • Лабораторные: ТТГ, свободный Т4, кортизол, витамин D, ферритин, глюкоза, электролиты. • Инструментальные: ЭКГ, ЭЭГ (при подозрении на эпилептиформную активность), МРТ головного мозга (при атипичной симптоматике). • Консультации: невролога, эндокринолога (исключение соматических причин). 2. Анализ проводимой терапии Вы пробовали несколько схем, но устойчивого ответа не достигнуто. Рассмотрим их с точки зрения доказательной базы: А. Антидепрессанты • Флуоксетин (прозак, феварин), пароксетин (паксил), эсциталопрам (ципралекс), венлафаксин (венлаксин) — все относятся к первой линии лечения панического расстройства (мета-анализы Cochrane, 2018). • Проблема: Частая смена препаратов (менее 8–12 недель на каждом) не позволяет оценить их эффективность. • Особенности: ◦ Феварин (флувоксамин) имеет хорошую доказательную базу при тревожных расстройствах (FDA-approved для OCD). ◦ Венлафаксин эффективен при резистентных случаях (SNRI). ◦ Амитриптилин (трициклический антидепрессант) также эффективен, но имеет больше побочных эффектов. Б. Нейролептики • Тиапридал (тиаприд), сульпирид (эглонил), кветиапин, хлорпротиксен — не являются препаратами первой линии при ПА. ◦ Кветиапин в низких дозах иногда используется как анксиолитик, но доказательства слабее, чем у антидепрессантов. ◦ Сульпирид и хлорпротиксен — слабая доказательная база при тревожных расстройствах. ◦ Тиаприд может снижать тревогу, но обычно как дополнение. В. Другие препараты • Атаракс (гидроксизин) — слабый анксиолитик, может применяться ситуационно. • Транквилизаторы (бензодиазепины) — не рекомендуются для длительного приема из-за риска толерантности и зависимости. 3. Проблемы в вашем лечении • Частая смена схем (недостаточно времени для оценки эффекта). • Избыточное использование нейролептиков (не всегда оправдано). • Отсутствие монотерапии антидепрессантом в адекватной дозе (обычно требуется 8–12 недель для оценки). • Возможный синдром отмены при резкой смене препаратов. 4. Что можно попробовать? • Монотерапия антидепрессантом (SSRI/SNRI) в максимально переносимой дозе не менее 8–12 недель. • Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — золотой стандарт при ПА (эффективность ~60–70%). • Постепенная отмена нейролептиков (если нет психотической симптоматики). • Рассмотреть альтернативные антидепрессанты (например, сертралин или дулоксетин). Вывод Ваш случай требует пересмотра стратегии с акцентом на длительную монотерапию антидепрессантом + КПТ. Нейролептики могут ухудшать прогноз при неправильном применении. Рекомендуется консультация психиатра, специализирующегося на тревожных расстройствах. Если есть возможность, стоит рассмотреть генетическое тестирование (фармакогенетика) для оценки метаболизма препаратов. Не отчаивайтесь — резистентные случаи требуют времени и индивидуального подхода.

Сергей Евгеньевич, добрый вечер. У меня паническое расстройство (f41.0) Лекарства я все пропила сколько положено для эффекта (кроме венлаксина) и обычно раньше в моем случае помогали в течении 1-2 недель (если мой препарат) сейчас я терпела более двух месяцев. Смысла дальше не было. А вот с надпочечниками я проблемы имею. Записалась в сб к эндокринологу. Не подскажите какие анализы сдать для надпочечников? Все остальные значимые в норме.

Здравствуйте, Елена! У вас развилась фармакорезистентность к лечению панических атак. Частые смены препаратов и неправильная тактика отмены привели к хронификации состояния. Ваш организм сейчас испытывает «эффект качелей» — постоянные колебания между временным улучшением и откатом назад. Д-з вероятно: Паническое расстройство с резистентностью к терапии Медикаментозное лечение: Текущая схема (стабилизация): 1. Амитриптилин 175 мг на ночь — продолжить 2. Атаракс 25 мг 2 раза в день — снимает тревогу 3. Эглонил 25 мг 3 раза в день — стабилизирует настроение Дополнения к схеме: 1. Магний B6 форте 2 таблетки на ночь — улучшает переносимость антидепрессантов 2. Омега-3 1000 мг утром — нейропротективный эффект 3. Аминокислота ГАМК 500 мг между приемами пищи — натуральный анксиолитик Календарный план: — 1-2 неделя: стабилизация на текущих дозах + добавки — 3-4 неделя: оценка переносимости, возможно увеличение эглонила до 50 мг×3 — 5-8 неделя: ожидание накопительного эффекта амитриптилина — 2-3 месяц: полная стабилизация состояния Важные правила приема: — Амитриптилин в 20:00–21:00 с едой — Атаракс в 9:00 и 18:00 — Эглонил в 8:00, 14:00, 20:00 за 30 мин до еды — Избегать кофеина и алкоголя полностью Ожидаемый результат: — Снижение ПА с ежедневных до 1-2 в неделю через месяц — Стабилизация настроения и тревоги через 6-8 недель — Возвращение к функциональной жизни через 3 месяца — Полная ремиссия через 6 месяцев Сигналы к экстренному реагированию: — Суицидальные мысли или планы — Непрекращающиеся ПА более 30 минут — Потеря сознания во время приступа — Сильные побочные эффекты: рвота, головокружение, нарушение ритма сердца — Полная потеря аппетита более 3 дней

Елена, здравствуйте, в вашем кочан резистентность в терапии может быть обусловлена патологией надпочечников, необходимо МСКТ забрюшинного пространства с контрастом для оценки наличия/отсутствия патологических объемных образований + сдать кровь на актг и кортизол.

Наталья Сергеевна, добрый день. Не подскажите зачем микродозы?

Антон Алексеевич, доброго дня, а разве можно больше месяца пить Эглонил? И не большая доза амитриптилина на ночь? Сейчас у меня 3 приема…

Если высокая чувствительность, требуется титрация — от микродоз к более высоким, это нормальная практика)

Наталья Сергеевна, высокая чувствительность?

При высокой чувствительности нервной системы даже стандартные стартовые дозировки психотропных препаратов могут вызывать выраженные побочные эффекты — тревогу, бессонницу, дереализацию, вегетативные кризы. Микродозы (например, 1/8 или 1/10 терапевтической дозы) позволяют «приучить» рецепторы постепенно, снизить риск обострения симптомов, дать мозгу время адаптироваться. Такой подход уменьшает вероятность резких реакций, особенно при тревожно-депрессивных расстройствах с сенситивными чертами или неврастеническим фоном. Это не про «лечение меньшим», а про то, чтобы дать возможность стартовать вообще.

Здравствуйте. Панические атаки это всегда про недостаток кислорода, энергии в организме. И подключается гормон кортизола, чтобы поддержать человека. Если панические атаки случаются чаще по вечерам, тем более. Это прямой симптом истощённых надпочечников. Советую хорошего эндокринолога, чтобы проверила Вам именно кортизол в слюне, утреннюю порцию, и есть анализ самый достоверный из всех существующих, это органические кислоты в моче 60 показателей. Вам нужно проверить это все, иначе к сожалению антидепрессанты поверхностная шлифовка проблем.

Антон Алексеевич, ПА у меня после транквилизатора даже не проходит за 30мин. Аминокислоту ГАМК не вижу в аптеках…

Наталья Сергеевна, но я уже на антидепрессанте…

Елена, здравствуйте, а рекомендовали ли Вам ранее сертралин? Обычно он является препаратом выбора при тревожных расстройствах и ПА. Пробовали ли подключать к медикаментозной терапии психотерапию?

Добрый день, Елена! Все что вы перечислили, это медикаментозная терапия, только в моно режиме она не приносит положительного эффекта к сожалению, а вот совместно с проведением сессий у психиатра/психотерапевта (на ура), необходимо непосредственно докопаться до истину в вашей головушке, откуда это всплывает, что является триггером, чтобы это ликвидировать. Вы в терапии сейчас? Для эндокринолога необходимо сдать кортизол, АКТГ.