Возможные причины стойкого повышения давления и резких скачков
1. Недостаточная эффективность текущей терапии:
◦ Пациентка принимает амлодипин (5–10 мг) и телмисартан (40 мг), но дозы могут быть недостаточными для контроля давления, особенно учитывая возраст и длительный анамнез гипертонии. Согласно рекомендациям ESC/ESH (2018), для пожилых пациентов с артериальной гипертензией (АГ) целевое давление <140/90 мм рт. ст., но часто требуется комбинация препаратов в оптимальных дозах.
◦ Резкие вечерние скачки давления могут указывать на неадекватный контроль в вечернее время или на феномен «ночного пика» давления, что требует оценки суточного профиля АД.
2. Вторичные причины гипертензии:
◦ Учитывая хронический пиелонефрит, необходимо исключить реноваскулярные причины гипертензии (например, стеноз почечных артерий), особенно при резких скачках давления.
◦ Глюкоза 8 ммоль/л указывает на возможный сахарный диабет 2 типа или нарушение толерантности к глюкозе, что может усугублять гипертензию и требует подтверждения.
◦ Возможны эндокринные причины (например, гиперальдостеронизм, феохромоцитома), хотя они менее вероятны в данном возрасте, но не исключены при резистентной гипертензии.
3. Ятрогенные и внешние факторы:
◦ Магнезия (сульфат магния) не имеет доказанной эффективности для длительного контроля АГ (Cochrane Database, 2018). Ее использование при гипертонических кризах ограничено и не рекомендуется как стандарт.
◦ Милдронат (мельдоний) не имеет показаний для лечения АГ или сердечно-сосудистых заболеваний по данным доказательной медицины (ESC, AHA). Его назначение в данном случае не обосновано.
◦ Новопассит (растительный седативный препарат) не влияет на уровень АД и не рекомендован для лечения гипертензии. Его эффект на жалобы («чумная голова») может быть плацебо.
◦ Папаверин как средство для купирования гипертонического криза не имеет доказательной базы и не рекомендован (ESC/ESH, 2018).
4. Резистентная гипертензия:
◦ Если давление не контролируется на комбинации трех препаратов (например, амлодипин, телмисартан, моксонидин), это может быть резистентная гипертензия. Требуется оценка приверженности терапии, исключение псевдорезистентности (неправильное измерение АД, эффект «белого халата») и вторичных причин.
5. Сопутствующие состояния:
◦ Жалобы на «чумную голову» и «шевеление сосудов» могут быть связаны с неврологическими причинами (например, дисциркуляторная энцефалопатия, транзиторные ишемические атаки), побочными эффектами препаратов (например, моксонидина) или тревожным состоянием, что требует дифференциальной диагностики.
◦ Меланома в анамнезе и интерфероновая терапия не имеют прямой связи с гипертензией, но стресс и онкологический анамнез могут косвенно влиять на контроль АД.
Рекомендуемые обследования
Для выяснения причин стойкого повышения АД и подбора терапии необходимы следующие исследования (согласно ESC/ESH, 2018 и другим гайдлайнам):
1. Суточное мониторирование АД (СМАД):
◦ Для оценки профиля АД в течение суток, выявления вечерних пиков и исключения эффекта «белого халата».
2. Лабораторные исследования:
◦ Гликированный гемоглобин (HbA1c) для подтверждения/исключения сахарного диабета.
◦ Уровень креатинина, мочевины, электролитов (калий, натрий) и расчет СКФ для оценки функции почек.
◦ Липидный профиль (холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды) для оценки сердечно-сосудистого риска.
◦ ТТГ для исключения дисфункции щитовидной железы.
◦ Уровень альдостерона и ренина (альдостерон-рениновое соотношение) для исключения первичного гиперальдостеронизма.
◦ Катехоламины/метанефрины в моче или плазме для исключения феохромоцитомы (при подозрении).
3. Инструментальные исследования:
◦ ЭКГ для оценки гипертрофии левого желудочка и ишемических изменений.
◦ ЭхоКГ для оценки структурных изменений сердца (гипертрофия, диастолическая дисфункция).
◦ УЗИ почек и почечных артерий с допплерографией для исключения стеноза почечных артерий.
◦ МРТ/КТ головного мозга (по показаниям) при жалобах на «чумную голову» для исключения сосудистых или других неврологических причин.
4. Оценка приверженности терапии:
◦ Уточнить, правильно ли пациентка принимает препараты (дозировки, время приема).
Критический комментарий к текущему лечению
1. Амлодипин (5–10 мг):
◦ Амлодипин — препарат выбора для пожилых пациентов с АГ (ESC/ESH, 2018). Однако доза 5 мг может быть недостаточной. Максимальная доза (10 мг) более эффективна, и переход на нее обоснован, если нет побочных эффектов (например, отеков).
2. Телмисартан (40 мг):
◦ Телмисартан — эффективный сартан, но доза 40 мг может быть недостаточной. Оптимальная доза — 80 мг/сут. Комбинация сартана с амлодипином соответствует рекомендациям.
3. Моксонидин (0,4 мг):
◦ Моксонидин (агонист имидазолиновых рецепторов) не является препаратом первой линии для лечения АГ. Его использование оправдано только при резистентной гипертензии в комбинации с другими препаратами. Побочные эффекты (сонливость, головокружение) могут объяснять жалобы на «чумную голову».
4. Каптоприл:
◦ Каптоприл (ингибитор АПФ) используется для купирования гипертонических кризов, но его короткое действие делает его менее предпочтительным для постоянного контроля АД. Более подходящи ингибиторы АПФ или сартаны длительного действия.
5. Магнезия (сульфат магния):
◦ Нет доказательств эффективности магнезии для лечения АГ или гипертонических кризов (Cochrane, 2018). Ее использование не рекомендовано, особенно если давление повышается на фоне капельниц.
6. Милдронат:
◦ Мельдоний не имеет показаний для лечения АГ или сердечно-сосудистых заболеваний. Его назначение не соответствует принципам доказательной медицины.
7. Новопассит:
◦ Растительный седативный препарат не влияет на АД и не имеет доказанной эффективности при гипертонических кризах или неврологических жалобах.
8. Папаверин:
◦ Папаверин не рекомендован для купирования гипертонических кризов. Более эффективны препараты, такие как урапидил, нитропруссид натрия или нитроглицерин (в стационаре).
9. Переход на эдарби кло (азилсартан 40 мг + хлорталидон 12,5 мг) + амлодипин 10 мг:
◦ Комбинация азилсартана (сартан) с хлорталидоном (тиазидоподобный диуретик) и амлодипином соответствует рекомендациям ESC/ESH для лечения резистентной гипертензии. Это рациональный выбор, так как добавление диуретика усиливает контроль АД. Однако необходимо контролировать электролиты (калий, натрий) и функцию почек на фоне хлорталидона.
Рекомендации по снижению давления (без назначения лечения)
1. Оптимизация медикаментозной терапии:
◦ Переход на комбинацию эдарби кло + амлодипин 10 мг — рациональный шаг. Необходимо оценить эффективность через 2–4 недели с помощью СМАД.
◦ При сохранении вечерних пиков рассмотреть добавление препаратов с вечерним приемом (например, бета-блокаторы или диуретики, если нет противопоказаний) после консультации с врачом.
2. Контроль факторов риска:
◦ Ограничение соли (<5 г/сут), нормализация веса (при избытке), умеренная физическая активность (30 мин 5 раз в неделю, если позволяет состояние).
◦ Избегать стрессов, кофеина, алкоголя.
3. Мониторинг и обследования:
◦ Выполнить СМАД и указанные анализы для выявления вторичных причин гипертензии и оценки сердечно-сосудистого риска.
◦ При жалобах на «чумную голову» проконсультироваться с неврологом для исключения сосудистых или других причин.
4. Купирование гипертонических кризов:
◦ Для купирования кризов предпочтительны препараты с доказанной эффективностью (например, урапидил, нитроглицерин), но выбор должен осуществляться врачом в стационаре.
Заключение
Стойкое повышение АД и вечерние скачки могут быть связаны с недостаточной эффективностью терапии, резистентной гипертензией или вторичными причинами (например, реноваскулярными). Текущая терапия частично соответствует рекомендациям (амлодипин, телмисартан), но использование магнезии, милдроната, новопассита и папаверина не обосновано с позиции доказательной медицины. Переход на эдарби кло + амлодипин 10 мг — рациональный шаг, но требуется контроль эффективности и дополнительные обследования (СМАД, УЗИ почек, анализы). Для уточнения причин и коррекции терапии необходима консультация кардиолога и, возможно, нефролога или эндокринолога.
Москва
Личный кабинет 
Спроси врача
