Нужно ли делать МРТ гипофиза при повышенном пролактине? — вопрос №1571205

Здравствуйте, да, по клиническим рекомендациям необходимо исключать наличие аденомы гипофиза при уровне пролактина более 1000.

МРТ обязательно с контрастом

Согласно клиническим рекомендациям и принципам доказательной медицины, МРТ гипофиза с контрастированием показана в следующих случаях: Показания к МРТ гипофиза при гиперпролактинемии: 1. Уровень пролактина > 1000 мМЕ/л (или ~50 нг/мл) — требует исключения аденомы гипофиза (пролактиномы). ◦ В вашем случае значения 1699 МЕд/л (пост-ПЭГ 1432 МЕд/л) превышают этот порог. ◦ Разница между лабораториями может быть связана с методологией анализа, но мономерный (биоактивный) пролактин также повышен, что усиливает необходимость визуализации. 2. Отсутствие очевидных вторичных причин гиперпролактинемии: ◦ Нет данных за беременность, почечную/печеночную недостаточность, прием препаратов (нейролептики, антидепрессанты и др.). ◦ Гипотиреоз (ТТГ 4.3 мЕд/мл, СТ4 12.1 пмоль/л) может повышать пролактин, но компенсация гипотиреоза обычно нормализует его уровень. 3. Резистентность к терапии или атипичная клиника: ◦ Даже если планируется прием Достинекса, МРТ желательна до начала лечения для исключения макроаденомы (>1 см), которая может потребовать коррекции терапии или хирургического вмешательства. Дополнительные рекомендации: • Повторный анализ пролактина (в той же лаборатории, с соблюдением условий: на 3-5 день цикла, утром, без стресса, воздержание от стимуляции груди за 24 часа). • Оценка гипотиреоза: ◦ При субклиническом гипотиреозе (ТТГ >4.0 мЕд/мл) возможна пробная терапия L-тироксином с последующим контролем пролактина. • Исключение СПКЯ как причины аменореи: ◦ Низкий АМГ (0.75 нг/мл) и высокий тестостерон (1.87 нмоль/л) требуют уточнения (УЗИ яичников, глюкозотолерантный тест). Вывод: МРТ гипофиза с контрастом рекомендована при ваших показателях пролактина, особенно на фоне аменореи и отсутствия явных вторичных причин. Это золотой стандарт диагностики пролактином и других образований гипофиза. Решение о начале терапии Достинексом лучше принимать после визуализации.

Здравствуйте. При уровне мономерного пролактина 1432 мЕд/л (≈68 нг/мл) и отсутствии опухолевой симптоматики (головной боли, снижения зрения, выделений из груди) МРТ гипофиза не обязательно на первом этапе. Рекомендуется начать приём Достинекса (каберголин) по схеме, контролировать уровень пролактина через 4–6 недель. Если пролактин не снижается или месячные не восстанавливаются, тогда — МРТ. Учитывая СПКЯ, гипотиреоз (ТТГ 4.3 — целесообразно снижение до <2.5 при ановуляции) и низкий АМГ, тактика будет комбинированной. Подход правильный: сначала медикаментозная коррекция, потом — контроль.

Здравствуйте. Да есть показания для мрт гопифиза с контрастным усилением для исключения пролактиномы

Сергей Евгеньевич, благодарю за развёрнутый ответ и подробные рекомендации. Сдавала глюкозо-толерантный тест. Натощак глюкоза 5, через 2 часа с глюкозой 8.3 По УЗИ множество фолликул, Спкя признаки. СПКЯ давно, причина бесплодия, в 2017 году первые роды после 4 замерших беременностей. Кесарево сечение. Стала принимать эутирокс недавно. Имеет ли смысл пропить его около месяца, пересдать пролактин (правда цикла нет и нет возможности на 2-3 день) и решать вопрос об МРТ? А также плохо переношу замкнутое пространство, а здесь с контрастом 45 минут необходимо пройти. Можно ли сделать МРТ на томографе открытого типа или все же они менее информативны? Достинекс пока не буду принимать.

Наталья Сергеевна, добрый день! Спасибо за отзыв! А можно ли делать МРТ после приема Достинекса? Он не влияет на исследование?

1. Влияние эутирокса на пролактин и необходимость МРТ Да, имеет смысл пропить эутирокс 4-6 недель (оптимальный срок для стабилизации ТТГ) и пересдать пролактин. • Субклинический гипотиреоз (ТТГ 4.3 мЕд/мл) может быть причиной умеренной гиперпролактинемии. • Если после нормализации ТТГ пролактин останется >1000 мМЕ/л (или ~50 нг/мл), МРТ гипофиза все равно будет показана для исключения пролактиномы. • Даже без менструации можно сдавать пролактин — главное соблюдать условия: утро, натощак, без стресса, воздержание от стимуляции груди за 24 часа. 2. Альтернативы МРТ в закрытом томографе • Открытые МРТ менее информативны для микроаденом (1 см) их чувствительность приемлема. • Если выбирать между открытым МРТ и отказом от исследования — лучше сделать на открытом, особенно если есть риск клаустрофобии. • Альтернативы: ◦ КТ с контрастом (менее точна для микроаденом, но выявляет крупные образования). ◦ Седация (можно обсудить с врачом кратковременный успокоительный препарат перед МРТ). 3. Тактика при СПКЯ и гиперпролактинемии • Ваш глюкозотолерантный тест (ГТТ) показывает нарушенную толерантность к глюкозе (НТГ): ◦ Натощак 5.0 ммоль/л (норма 1000 мЕд/л требуют исключения самостоятельной патологии гипофиза. Вывод: 1. Пропить эутирокс 4-6 недель → пересдать ТТГ + пролактин. 2. Если пролактин останется высоким → МРТ гипофиза (лучше закрытый томограф, но при невозможности — открытый). 3. При клаустрофобии: ◦ Открытый МРТ/седация/КТ с контрастом (менее предпочтительно). 4. Достинекс пока не начинать — его назначение оправдано только после исключения других причин (гипотиреоз, стресс, медикаменты). 5. Коррекция инсулинорезистентности (метформин?) и наблюдение гинеколога-эндокринолога по поводу СПКЯ. Если после нормализации ТТГ пролактин снизится до нормы, МРТ может не потребоваться. Но если останется высоким — исследование обязательно. Консультация невролога / нейрохирурга с предоставлением всего объёма МРТ обследования в формате dicom с диска.

Здравствуйте! Описанные симптомы не исключают истинной гиперпролактинемии. Но удивляет большая разница между двумя результатами. Как готовились к сдаче анализов? Принимаете ли постоянно какие-либо препараты? Проведение МРТ рекомендуется при наличии гиперпролактинемии и ассоциированных с ней симптомов. Этот не зависит от цифры в анализе. Пробное лечение каберголином не используется как способ диагностики при гиперпролактинемии. Он, безусловно, подавит, продукцию пролактина, но этот не принесёт диагностической информации. А лечение анализов — не рационально.

Елена Андреевна, здравствуйте! Благодарю за помощь. Сдавала первый анализ, принимая обезболивающее Нимесил. Но не в день сдачи. Второй анализ начала принимать эутирокс, когда давление, Конкор. Иногда аторику из-за боли в ноге. Головные боли бывают, зрение снизилось, трудно читать вблизи. Но часто поднимается давление, я связываль головные боли с этим. Давление часто поднимается с ознобом.

Учитывая ваши показатели пролактина (особенно мономерного), головные боли и проблемы со зрением, МРТ гипофиза с контрастом действительно стоит сделать, даже несмотря на сложности с замкнутым пространством. Открытые томографы менее точны для такой диагностики, но если совсем не переносите закрытый — можно попробовать, хотя есть риск пропустить микроаденому. Достинекс не искажает результаты МРТ, но если хотите сначала перепроверить пролактин — пропейте эутирокс 4-6 недель (гипотиреоз мог повысить пролактин), затем пересдайте анализ. Однако при ваших симптомах и уровне пролактина >1000 мЕд/л затягивать с МРТ не стоит. Давление, озноб и головные боли могут быть связаны и с аденомой гипофиза, и с вашей гипертонией, но разбираться нужно именно в таком порядке: сначала МРТ, потом коррекция терапии. С уважением, Галунов Дмитрий Валерьевич.

Снижение зрения при пролактиноме обычно проявляется в виде выпадения полей зрения по периферии (страдает «боковое зрение»), но остальные симптомы могут быть ассоциированы с ней. Приём указанных препаратов не должен был повлиять на результаты анализа на пролактин, в том числе и однократный приём левотироксина. Хотя не вполне уверена в назначении левотироксина: в лабораторном бланке для т4 свободного указан норматив отличный от 9-19 пмоль/л?

Елена Андреевна, спасибо! 0.4-4 мкМЕ/мл такие нормативы в бланке

Здравствуйте. Ваш уровень пролактина действительно повышен — 1699 МЕд/л, при этом норма обычно до 500–600. Это гиперпролактинемия. Также есть информация о мономере пролактина — 1432 МЕд/л, что может говорить о так называемом «макропролактинемическом» варианте — когда пролактин связан с белком и не проявляет активности. Но в вашем случае цифра высока даже для такого варианта, поэтому вопрос серьёзный. Повышенный пролактин может быть вызван разными причинами: — стресс, приём лекарств (например, нейролептики, антидепрессанты, иногда препараты от давления); — нарушение функции щитовидной железы; — опухоль гипофиза (пролактинома); — хроническая почечная недостаточность и другие состояния. У вас уже есть СПКЯ, гипотиреоз, вы принимаете Эутирокс, Конкор, Аторис, бывают скачки давления и головные боли. Всё это может влиять на уровень пролактина, но не объясняет его такой значительный рост. Поэтому МРТ гипофиза провести необходимо, особенно учитывая: — двукратное повышение уровня пролактина; — жалобы на зрение, головные боли; — отсутствие менструаций; — приём нескольких препаратов, которые могут перекрывать реальную картину. МРТ покажет, нет ли аденомы гипофиза — доброкачественной опухоли, которая часто бывает у женщин в вашем возрасте. Если она будет найдена, врач примет решение о длительном лечении Достинексом или операции, если опухоль большая. Принимать Достинекс по рекомендации можно, но только после МРТ. Потому что лечение этим препаратом снижает пролактин, но не устраняет возможную причину — например, опухоль. Сейчас вам нужно: — сделать МРТ гипофиза с контрастом; — повторить анализ на пролактин через 2 месяца после начала приёма Достинекса; — исключить влияние стресса и медикаментов на результаты; — проконсультироваться с эндокринологом. Не затягивайте с обследованием. Головные боли, ухудшение зрения и нарушение менструаций — поводы провериться как можно скорее.

0.4-4 мкМЕ/мл — это нормативы ттг. У меня вызвал сомнение т4, потому что в большинстве лабораторий 12 пмоль/л — этот нормальный результат. И соответственно вместе нормальный т4 при ттг 4,3 мкме/мл — это показания для назначения наблюдения, а не для лечения левотироксином. Безусловно, врач на очном приёме имеет преимущество, потому что у него полная клиническая картина, но меня заинтересовало это назначение. Врач что-то пояснил?

Елена Андреевна, Да, я ошиблась. У Т4 нормативы, что Вы указали. Врач поставил диагноз. НТН, АИТ, субклинический гипотиреоз. Назначение. Эутирокс 25мг, по ½ натощак и контроль через 1,5 месяца Глюкофаж Лонг дойти до 75 мг в сутки. Витамин Д. На тот момент врач эндокринолог видела только первый анализ пролактина. Второй я сдала позже, увидев, что он выше 700, а для гинеколога нужен был анализ на макропролактин. Гинеколог назначила Достинекс на 3 мес из-за этого.

Поняла. Для гипотиреоза, даже субклинического, диагноз поставлен с небольшой натяжкой, но так можно. Хотя доза левотироксина 12,5 мкг не является рекомендуемой у взрослых, и если ттг снизится на контроле, нельзя будет однозначно утверждать, что это результат приёма левотироксина. Назначение метформина возможно при подобных результатах глюкозртолерантного теста. Ну, а с каберголином, всё же более правильно лечить не анализы, а пациента. Наличие или отсутствие пролактиномы определяет разные тактики дальнейшего веления. Поэтому МРТ с контрастированием видится целесообразным.