Что делать при стойком повышении печеночных проб без выявленной причины? — вопрос №1567360

Инна Алексеевна, добрый день. По результатам Вашего обследования ЦМВ не может быть причиной повышения функциональных проб печени (АЛТ, АСТ, ГГТП). Показатели иммуноглобулина G 232,4 говорит о том, что Ваш организм знает об этом вирусе и иммунитет выработал защитные антитела. Анализ ПЦР на ДНК вируса у Вас отрицательный- это главное. Это говорит о том, что сейчас вируса нет или он не активный. Т.е. причиной проблем печени не может быть и лечить его не надо. По анализам у Вас отмечается повышение ГГТП что может говорить о каком-то токсическом воздействии на гепатобилиарную систему. Может что-то есть в Вашей жизни? По лечению, к Адеметионину можно добавить препараты урсодезоксихолевой кислоты (учитывая застойную желчь) 250- 500 мг вечером после еды.

Анализ ситуации с позиции доказательной медицины 1. Оценка лабораторных данных • Повышение АЛТ (93–202 Ед/л) и АСТ (43–81 Ед/л) в 2–3 раза выше нормы указывает на умеренный цитолиз гепатоцитов. Однократный подъем АЛТ до 400 Ед/л требует исключения острого процесса (токсическое/лекарственное поражение, вирусная инфекция). • Щелочная фосфатаза (246 Ед/л) и ГГТ (437 Ед/л) повышены, что может свидетельствовать о холестатическом компоненте, но отсутствие расширения желчных протоков (по УЗИ/МРТ) делает обструкцию маловероятной. • Билирубин в норме — исключает выраженный холестаз или гемолиз. • Anti-CMV IgG+ при отрицательном IgM подтверждает латентную инфекцию, не связанную с текущим поражением печени. 2. Инструментальные и гистологические данные • УЗИ и МРТ ОБП: Перегиб желчного пузыря с застойной желчью, но без признаков холедохолитиаза или стриктур. Липодистрофия поджелудочной железы не объясняет цитолиз. • Эластометрия печени (FibroScan): F0 (фиброз отсутствует), S0 (стеатоз отсутствует) — исключает значимое поражение печени. • ФГДС: Хронический гастрит без рефлюкса желчи. Отсутствие желчи в ДПК требует исключения дисфункции сфинктера Одди (но нет типичных симптомов). 3. Исключенные причины • Вирусные гепатиты (B, C), аутоиммунные маркеры, паразитарные инфекции (описторхоз, лямблиоз) — отрицательные. • Алкогольный анамнез отрицается, но при скрытом употреблении возможен вклад (ГГТ резко повышен). • Лекарственный гепатит: Прием урсодезоксихолевой кислоты (Урсосан) и Карсила (силимарин) не является доказанным гепатотоксичным, но требует пересмотра (см. ниже). Критика текущего лечения 1. Урсосан (урсодезоксихолевая кислота) ◦ Назначен без подтвержденного холестаза или первичного билиарного холангита. При отсутствии камней/билиарной обструкции эффективность не доказана. 2. Карсил (силимарин) ◦ Не имеет убедительной доказательной базы для лечения неалкогольной болезни печени или невирусных гепатитов. Рекомендуется отмена. 3. Отсутствие поиска редких причин ◦ Не исключены: ▪ НАЖБП (неалкогольная жировая болезнь печени) — несмотря на отсутствие стеатоза по FibroScan, возможна ранняя стадия. ▪ Генетические заболевания (гемохроматоз, болезнь Вильсона, дефицит альфа-1-антитрипсина) — требуются дополнительные анализы (ферритин, церулоплазмин, альфа-1-антитрипсин). ▪ Лекарственный гепатит — пересмотр всех принимаемых препаратов (включая БАДы и гормональные средства). Рекомендуемые обследования 1. Углубленный лабораторный скрининг: ◦ Ферритин, трансферрин, насыщение железом (исключение гемохроматоза). ◦ Церулоплазмин, суточная экскреция меди с мочой (болезнь Вильсона). ◦ Альфа-1-антитрипсин (при подозрении на дефицит). ◦ Антимитохондриальные антитела (AMA) — даже при отрицательных ANA/ASMA. 2. Метаболический профиль: ◦ Глюкоза, HbA1c, инсулин (инсулинорезистентность как фактор НАЖБП). 3. Дополнительные инструментальные методы: ◦ ЭРХПГ или МР-холангиография — при подозрении на скрытую билиарную патологию. 4. Биопсия печени (при неясной этиологии после всех исследований). Заключение У пациентки персистирующий умеренный цитолиз и холестаз неясной этиологии. Основные причины (вирусные, аутоиммунные, алкогольные) исключены. Требуется углубленный поиск метаболических и генетических заболеваний. Текущее лечение (Урсосан, Карсил) не соответствует принципам доказательной медицины без четких показаний. Рекомендуется отмена неподтвержденной терапии и проведение дополнительных исследований.

Елена Николаевна, благодарю за ответ. В последнем анализе ГГТ 79. АЛТ 93, АСТ 43. Токсического воздействия точно нет. С врачами всё обговаривали… Уже год слежу за питанием, даже благодаря этому похудела на 16 кг. Урсосан прописали на год, принимаю уже почти три месяца.

Здравствуйте. По данным УЗИ структура печени и поджелудочной железы сохранена, признаков хронического заболевания нет. Повышение АЛТ (до 202), АСТ, ГГТ (до 437) и щелочной фосфатазы при нормальном билирубине, эластичности печени и исключённых вирусных, аутоиммунных и паразитарных причинах чаще всего связано с метаболическим перенапряжением печени. Такая картина бывает при неалкогольной жировой болезни печени, даже при нормальном весе. Дополнительным фактором может быть застой желчи при перегибе пузыря и умеренное повышение холестерина и глюкозы. В таких случаях обычно применяют Урсосан по 250 мг 2 раза в день курсом 2–3 месяца и диету с ограничением жиров и сахара. Иногда добавляют Эссенциале форте Н по 2 капсулы 3 раза в день до 8 недель. Рекомендуется определить инсулин и HOMA-IR. Были ли у вас периоды приёма препаратов, БАДов или жёсткой диеты за последний год?

Здравствуйте, Инна. По результатам видно: цитомегаловирус (CMV) перенесён давно (IgM отрицательные, IgG с высокой авидностью), он сейчас неактивен и не может быть причиной повышения АЛТ/АСТ. Повышение трансаминаз (особенно АЛТ до 400) и ГГТ, при нормальном билирубине, эластометрии, УЗИ и отсутствии вирусных и аутоиммунных причин, чаще всего говорит о неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) — особенно при наличии избыточного веса и инсулинорезистентности. У Вас есть небольшое превышение глюкозы, повышенный холестерин, ТТГ — ближе к верхней границе (что тоже может усиливать метаболические процессы в печени). Вам нужно наладить питание (ограничить быстрые углеводы, трансжиры, алкоголь исключить полностью), добавить физическую активность, пересмотреть липидный профиль, инсулин, HOMA-индекс, витамин D. Также стоит сдать антитела к щитовидной железе (ТПО, ТГ) и УЗИ ЩЖ. Печень способна к восстановлению, но при таком «пожарном» АЛТ нужна комплексная коррекция образа жизни.

Добрый день. Дополнительно сдать анализы, на ферритин, сыв железо, церуллоплазмин (для исключения метаболических заболеваний печени)

Елена Борисовна, благодарю за ответ. Нет, БАДы не принимала, жёстких диет тоже не было… Началось всё в начале мая прошлого года. Было сильное кровотечение по женской части, обнаружили полип эндометрия, назначили гистероскопию. Стала сдавать анализы, выявили повышенные печёночные пробы и гемоглобин 80. За лето подняла гемоглобин и сделала гистероскопию в августе прошлого года. Дальше должна была быть гормональная терапия, но гинеколог отправила к терапевту, решать вопрос с печенью… Время было упущено и полип снова вырос, повторная операция в октябре. Назначили гормоны Бусерелин 4 укола, после отмены, снова полип. 7 мая этого года была повторная операция и сразу поставили внутриматочную гормональную спираль Мирена. Я уже не знаю, связано это всё как-то или нет…? Но вспоминая прошлый год, когда я только узнала о своей проблеме, скажу, что никакие лекарства я не принимала и БАДы тоже.

До кровотечения в мае прошлого года какие препараты вы постоянно принимали?

Наталья Сергеевна, благодарю за ответ. Я наблюдаюсь у эндокринолога, недавно была. Вот заключение

Дмитрий Владиславович, здравствуйте. Ничего не принимала, вообще. Врачи тоже спрашивали, может противовирусные или ещё что-то, но нет, ничего, даже витамины…

Судя по описанию, печёночные пробы начали повышаться ещё до гормональной терапии, на фоне общего ослабления организма и анемии. Сама по себе анемия не вызывает роста АЛТ и ГГТ, но дефицит кислорода и стресс могли повлиять на обмен веществ. Бусерелин и Мирена редко дают выраженное влияние на печень, но при склонности к застою желчи и метаболическим сдвигам возможны колебания ферментов. То, что пробы не нормализуются уже год, подтверждает, что основной фон, скорее всего, не связан с конкретным эпизодом, а требует поддержки печени и наблюдения.

Елена Борисовна, большое спасибо)

Инна Алексеевна, Вам необходимо дообследование у эндокринолога. Пока соблюдение диеты, активный образ жизни, приём гепатопртекторов.

Буду продолжать настаивать на своем: заключение эндокринолога полностью подтверждает предположения: многоузловой зоб с эутиреозом и нарушения углеводного обмена на фоне цитолиза печени. Всё логично: повышение АЛТ и АСТ связано, скорее всего, с метаболическими нарушениями — инсулинорезистентностью и неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП), которая формируется при избыточном весе, гипергликемии и дислипидемии. CMV тут ни при чём — он неактивен. Подход врача грамотный: контроль питания, витамин D, глюкозотолерантный тест, ТТГ, антитела — это верный путь. Вам нужно продолжать наблюдение и строго следовать рекомендациям: при правильной коррекции всё можно стабилизировать, печень обладает высокой способностью к восстановлению.

Наталья Сергеевна, благодарю. Обязательно продолжу обследования)

Сергей Евгеньевич, благодарю за такой подробный ответ) обязательно продолжу обследование. Вы дали мне направление.

У вас поражение печени по типу холестатического. Так бывает при первичном билиарном холангите и при лекарственных и алкогольных поражениях печени, редко при жировой болезни печени. Получается, что основные причины исключены. Цитомегаловирус тут вообще не причем. В вашей ситуации только прием урсодеоксизолевой кислоты, как препарата, непосредственно уменьшающего холестаз и воспаление в печени. Даже без выяснения причины. Тем более эффект уже есть. Никакого Эссенциале и гептрала!

Дмитрий Владиславович, благодарю за ответ) 4 июня повторно сдам анализы, надеюсь на улучшение)

Здравствуйте. По анализам идет четкая интоксикация печени и плюс холестатический синдром. Ваша работа не связана с токсинами? Порекомендовала бы продолжить прием урсосана 250 мг на ночь до 6 месяцев и прокапать Ремаксол 400 мл внутривенно капельно 5 дней.

Ирина Владимировна, нет, работа не связана с токсинами. Я в полном замешательстве.

Здравствуйте, Инна, сейчас необходимо начать прием урсосана по 2 капсулы на ночь.консультация эндокринолога, никаких очевидных причин повышения ферментов у вас больше нет. Гепатопротекторы не нужны, урсосан должен привести к снижению ферментов.

Алена Георгиевна, благодарю за ответ. Я наблюдаюсь у эндокринолога, вот заключение

По узи узел с кальцинацией необходимо сдать на кальцитонин и наблюдать за ростом и кровотоком (хорошо бы сделать эластографию).

Ирина Владимировна, кальцитонин сдавала меньше 0,5.

Хороший показатель по кальцитонину.

Здравствуйте! Если все показатели в норме и не можем выявить причину воспаления печени, то обычно отправляем на биопсию печени Отрицательный анализ на аутоиммунные не исключает диагноз, так как есть серонегативные формы

Добрый день! Есть так называемые паранеопластические синдромы, которые являются предшественниками некоторых заболеваний. В идеале было бы провести трепан-биопсию печени, так как именно она отвечает на какие-то изменения, которые по дообследованиям никак найти не могут.

Ирина Владимировна, спасибо за ответ)