На основании представленных медицинских документов у пациента наблюдается рецидивирующая грыжа межпозвонкового диска L5-S1 с осложнениями, включая стеноз позвоночного канала, радикулопатию S1 слева и выраженный болевой синдром.
Критический анализ проведенного лечения:
1. Хирургические вмешательства:
◦ В 2019 году выполнена микрохирургическая декомпрессия и удаление грыжи L5-S1 слева. Несмотря на первоначальное улучшение, в послеоперационном периоде отмечался рецидив, что потребовало повторной операции в 2020 году.
◦ В 2022 году проведена пункционная декомпрессивная нуклеопластика. Однако, судя по текущим жалобам, эффект оказался временным.
Комментарий: Рецидивы грыжи после оперативного лечения не являются редкостью. Согласно клиническим рекомендациям, повторные вмешательства требуют тщательного планирования, включая оценку анатомических особенностей, состояния окружающих тканей и возможных альтернативных методов лечения.
2. Медикаментозная терапия:
◦ Назначение НПВС (кеторолак, аэртал), миорелаксантов (сирдалуд), витаминов группы B, габапентина соответствует общим принципам лечения нейропатической боли и радикулопатии. Однако эффективность некоторых препаратов (например, никотиновой кислоты) не подтверждена доказательной медициной.
◦ Отсутствие четкого плана длительного обезболивания и нейропротективной терапии может способствовать хронизации болевого синдрома.
Комментарий: Для лечения хронической нейропатической боли предпочтительны препараты с доказанной эффективностью, такие как габапентин, прегабалин или антидепрессанты (дулоксетин). Краткосрочное применение НПВС и миорелаксантов оправдано только в остром периоде.
3. Реабилитация:
◦ Рекомендации по ЛФК, ношению корсета и ограничению физической нагрузки соответствуют стандартам. Однако отсутствие индивидуальной программы реабилитации и контроля за ее выполнением могло снизить эффективность восстановления.
Комментарий: Реабилитация после операций на позвоночнике должна быть комплексной и включать не только ЛФК, но и физиотерапию, мануальную терапию (при отсутствии противопоказаний) и психологическую поддержку.
Рекомендуемые обследования:
1. Повторная МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника для оценки текущего состояния грыжи, наличия секвестрации, степени компрессии корешка и состояния окружающих тканей.
2. Электронейромиография (ЭНМГ) для объективной оценки степени повреждения корешка S1 слева и дифференциальной диагностики с другими причинами онемения и слабости.
3. Консультация невролога/нейрохирурга для определения дальнейшей тактики (консервативное лечение или повторное оперативное вмешательство).
4. Рентгенография с функциональными пробами (при подозрении на нестабильность позвоночно-двигательного сегмента).
Критика с позиции доказательной медицины:
• Отсутствие четкого алгоритма лечения хронического болевого синдрома. Рекомендуется мультидисциплинарный подход с участием невролога, нейрохирурга, физиотерапевта и при необходимости психолога.
• Недостаточное внимание к нефармакологическим методам лечения (например, когнитивно-поведенческая терапия для коррекции хронической боли).
• Повторные операции без достаточного обследования и попыток консервативного ведения (например, эпидуральные блокады под контролем КТ/МРТ).
Заключение:
Пациенту требуется углубленное обследование для уточнения причины рецидивирующих симптомов. Необходимо рассмотреть все возможные варианты лечения, включая консервативные методы и, при наличии строгих показаний, повторное оперативное вмешательство. Важно исключить другие причины болевого синдрома (например, нейропатию седалищного нерва, синдром грушевидной мышцы).
Санкт-Петербург
Личный кабинет 
Спроси врача
