Здравствуйте! Давайте разберем ситуацию поэтапно.
1. Анализ вашей ситуации и симптомов
Ваша история указывает на хроническую проблему с поясничным отделом позвоночника, начавшуюся 19 лет назад после травмы (подъем тяжелого бревна). Основные текущие жалобы:
• Хроническая боль в пояснице (ноющая, не сильная, контролируемая упражнениями).
• Онемение стоп, начавшееся в августе 2024 года.
• Быстрая утомляемость при ходьбе (после 100 метров).
• Усиление онемения после физической нагрузки (перевозка кирпичей), с медленным восстановлением (1,5 суток).
• Отсутствие явных признаков ишиалгии (иррадиация боли по задней поверхности бедра, голени), что исключает типичную компрессию корешка седалищного нерва со стороны грыжи.
Диагнозы по МРТ и клинической оценке:
• Грыжа диска L5-S1 размером 4 мм.
• Небольшой ретролистез (2 мм).
• Сглаженный лордоз.
• Спондилоартроз (предположительно, так как вы не можете его идентифицировать на снимках).
• Клинически: полиневропатия (диагностирована неврологом).
Текущая терапия (габапентин, комбипилен, никотиновая кислота) помогла с мышечной функцией, но онемение сохраняется.
2. Оценка возможных причин симптомов
Ваши симптомы (онемение стоп, утомляемость при ходьбе, усиление онемения после нагрузки) указывают на нейропатический компонент, вероятно, связанный с компрессией или раздражением нервных структур.
а) Грыжа диска L5-S1 (4 мм)
• Грыжа размером 4 мм считается небольшой. Она может вызывать компрессию корешка S1, но обычно такие грыжи проявляются радикулопатией (боль, иррадиация по задней поверхности ноги, слабость в стопе). У вас таких симптомов нет, что снижает вероятность того, что грыжа является основной причиной онемения.
• Однако грыжа может способствовать местному воспалению или незначительной компрессии, что в сочетании с другими факторами усиливает симптомы.
б) Ретролистез (2 мм)
• Ретролистез в 2 мм — это минимальное смещение (1 степень, менее 25% смещения позвонка). Он редко вызывает значительную компрессию нервов, если не сопровождается выраженной нестабильностью или стенозом.
• Ретролистез может способствовать дегенеративным изменениям в фасеточных суставах и межпозвоночном диске, что приводит к спондилоартрозу или сужению фораминальных отверстий.
в) Сглаженный лордоз
• Сглаживание поясничного лордоза указывает на нарушение биомеханики позвоночника. Это может увеличивать нагрузку на фасеточные суставы и межпозвоночные диски, способствуя дегенеративным изменениям.
• Сглаженный лордоз сам по себе редко вызывает нейропатию, но может быть косвенным фактором, усиливая спондилоартроз.
г) Спондилоартроз
• Спондилоартроз — это дегенеративное поражение фасеточных суставов позвоночника. При прогрессировании он может приводить к:
◦ Гипертрофии суставов, что сужает фораминальные отверстия и сдавливает нервные корешки (например, L5 или S1, формирующие седалищный нерв).
◦ Остеофитам (костным разрастаниям), которые также могут сужать позвоночный канал или фораминальные отверстия.
◦ Воспалению, вызывающему локальный отек и раздражение нервов.
• Ваша гипотеза, что разрушенные фасеточные суставы сужают фораминальные отверстия, вполне вероятна. Это объясняет онемение стоп и отсутствие ишиалгии, так как компрессия может быть не на уровне корешка, а на периферических ветвях седалищного нерва.
• Усиление симптомов после физической нагрузки (перевозка кирпичей) подтверждает, что нагрузка на фасеточные суставы или суженные фораминальные отверстия ухудшает состояние нервов.
• Вклад в симптомы: Скорее всего, основной (50–70%), так как спондилоартроз может вызывать хроническую компрессию нервов без явной радикулопатии.
д) Полиневропатия
• Диагноз полиневропатии, поставленный неврологом, предполагает поражение периферических нервов, возможно, не только седалищного. Это может быть связано:
◦ С компрессией на уровне позвоночника (спондилоартроз, грыжа).
◦ С системными факторами (например, дефицит витаминов группы B, диабет, токсические поражения), которые не упомянуты в вашем анамнезе.
• Полиневропатия может усиливать симптомы онемения, но вряд ли является первопричиной, так как симптомы четко связаны с физической нагрузкой и позвоночником.
• Вклад в симптомы: Возможно, 10–20%, если есть системный компонент, но основная причина, скорее всего, механическая.
е) Возможный стеноз
• Хотя в описании МРТ не упомянут спинальный стеноз (сужение позвоночного канала), сочетание грыжи, ретролистеза и спондилоартроза может приводить к фораминальному стенозу (сужению отверстий, через которые выходят нервы). Это согласуется с вашим предположением о сдавлении ветвей седалищного нерва.
• Симптомы утомляемости при ходьбе и онемения напоминают нейрогенную перемежающуюся хромоту, характерную для стеноза.
3. Необходимость операции
Вопрос о необходимости операции сложный и требует взвешенного подхода. Давайте разберем показания, риски и альтернативы.
Показания к операции
Хирургическое вмешательство при патологиях позвоночника (грыжа, ретролистез, спондилоартроз, стеноз) обычно рассматривается в следующих случаях:
1. Выраженный болевой синдром, не купирующийся консервативной терапией (у вас боль умеренная, контролируемая).
2. Прогрессирующие неврологические симптомы:
◦ Слабость в ногах (у вас пока только утомляемость, но не явная слабость).
◦ Онемение, не поддающееся лечению (у вас онемение сохраняется, несмотря на терапию).
◦ Нарушение функций тазовых органов (недержание мочи, кала, сексуальная дисфункция) — у вас таких симптомов нет.
3. Стеноз позвоночного канала или фораминальных отверстий, подтвержденный на МРТ, с компрессией нервов.
4. Нестабильность позвоночника (например, выраженный ретролистез), но у вас смещение минимальное.
Ваша ситуация: онемение стоп и утомляемость при ходьбе — это тревожные симптомы, указывающие на компрессию нервов, вероятно, из-за спондилоартроза и/или фораминального стеноза. Однако отсутствие сильной боли, слабости и тазовых нарушений говорит о том, что ситуация пока не критическая.
Типы операций
Если операция будет рекомендована, возможны следующие варианты:
1. Микродискэктомия: Удаление части грыжи диска L5-S1 для декомпрессии корешка. Однако, учитывая размер грыжи (4 мм) и отсутствие радикулопатии, это может быть не первоочередным решением.
2. Фораминотомия: Расширение фораминальных отверстий для устранения компрессии нервов, вызванной спондилоартрозом. Это может быть актуально, если МРТ подтвердит сужение отверстий.
3. Деструкция фасеточных нервов (радиочастотная абляция): Применяется при спондилоартрозе для снятия боли, но не решает проблему компрессии нервов.
4. Спондилодез: Фиксация позвонков для стабилизации сегмента (при нестабильности или выраженном ретролистезе). В вашем случае ретролистез минимальный, поэтому это менее вероятно.
Риски операции
• Повреждение нерва: Риск минимален при опытном нейрохирурге и современных методиках (микрохирургия, эндоскопия). Полная потеря функции ног крайне редка.
• Инфекции, кровотечения: Стандартные хирургические риски, но их вероятность низкая (1–3%).
• Рецидив грыжи или прогрессирование дегенерации: Возможны в долгосрочной перспективе.
• Неэффективность: Если основная причина (например, спондилоартроз) не устранена, симптомы могут сохраниться.
Современная спинальная хирургия, особенно малоинвазивные методы, значительно снижает риски. Важно выбрать опытного нейрохирурга и клинику с хорошей репутацией.
Альтернативы операции
Прежде чем решаться на операцию, стоит рассмотреть консервативные методы, которые вы частично уже пробовали:
1. Физиотерапия и ЛФК:
◦ Ваш комплекс упражнений помогал 19 лет, но, возможно, его нужно адаптировать под текущую ситуацию (онемение, спондилоартроз). Упражнения должны быть направлены на укрепление мышечного корсета, улучшение кровоснабжения и снятие нагрузки с фасеточных суставов.
◦ Рекомендуется консультация с физиотерапевтом, специализирующимся на спинальных патологиях.
2. Медикаментозная терапия:
◦ Габапентин (или прегабалин) уже помогает, но можно обсудить с врачом увеличение дозы или добавление других нейропротекторов (например, тиоктовая кислота).
◦ НПВП (ибупрофен, диклофенак) или стероидные блокады для снятия воспаления в области фасеточных суставов.
◦ Витамины группы B (мильгамма) для поддержки нервов.
3. Эпидуральные стероидные инъекции: Могут временно снять воспаление и компрессию в области нервов.
4. Ортопедические корсеты: Для стабилизации поясницы при нагрузках.
Моя оценка
На основании вашего описания операция пока не является обязательной, но может стать необходимой, если:
• Онемение прогрессирует.
• Появляется слабость в ногах или нарушения тазовых функций.
• МРТ подтвердит выраженный фораминальный стеноз или компрессию нервов.
4. Рекомендации
1. Консультация нейрохирурга с предоставлением всего объёма МРТ обследования в формате dicom с диска:
◦ Обратитесь к нейрохирургу очно или онлайн. На очную консультацию обязательно возьмите с собой диск МРТ и описание. Попросите врача оценить:
▪ Степень сужения фораминальных отверстий.
▪ Наличие фораминального или спинального стеноза.
▪ Выраженность спондилоартроза (гипертрфия фасеточных суставов, остеофиты).
◦ Спросите, есть ли показания к операции и какие именно методы (микродискэктомия, фораминотомия, абляция) он рекомендует.
◦ Уточните риски и прогноз без операции.
2. Дополнительная диагностика:
◦ Если МРТ не дает полной картины, может потребоваться КТ для оценки костных структур (остеофиты, фасеточные суставы) или электромиография (ЭМГ) для подтверждения уровня поражения нервов.
◦ Исключите системные причины полиневропатии (анализ на уровень глюкозы, витамин B12, исключение токсических факторов).
3. Консервативное лечение:
◦ Продолжайте ЛФК, но под контролем физиотерапевта. Избегайте упражнений, нагружающих фасеточные суставы (например, чрезмерные наклоны или скручивания).
◦ Обсудите с неврологом возможность эпидуральных инъекций или радиочастотной абляции фасеточных нервов.
◦ Избегайте физических нагрузок, подобных перевозке кирпичей, так как они явно усугубляют компрессию.
4. Мониторинг симптомов:
◦ Ведите дневник симптомов: когда усиливается онемение, как долго сохраняется, появляются ли новые жалобы (слабость, боль, проблемы с мочеиспусканием).
◦ Если симптомы прогрессируют в течение 1–2 месяцев, несмотря на консервативное лечение, операция станет более вероятной.
5. Второй взгляд:
◦ Если сомневаетесь в рекомендации нейрохирурга, проконсультируйтесь с другим специалистом по телемедицине с предоставлением всего объёма МРТ обследования в формате dicom с диска. Это снизит риск ошибочного решения.
5. Ответы на ваши вопросы
1. Нужна ли операция?
◦ На данный момент операция не является срочной, так как нет критических симптомов (сильная боль, слабость, тазовые нарушения). Однако прогрессирующее онемение и связь симптомов с физической нагрузкой указывают на компрессию нервов, что может потребовать хирургического вмешательства в будущем, если консервативное лечение не даст эффекта. Решение должен принять нейрохирург после просмотра МРТ и клинической оценки.
2. Верно ли распределение причин (70% спондилоартроз, 30% грыжа, ретролистез, лордоз)?
◦ Ваша гипотеза логична. Точный вклад можно определить только по МРТ.
3. Риск повреждения нерва и потери функции ног?
◦ Риск повреждения нерва при современных методах (микрохирургия, эндоскопия) минимален (<1–2%). Полная потеря функции ног практически исключена при правильной технике и опытном хирурге. Однако важно выбрать клинику с хорошей репутацией и обсудить с хирургом конкретные риски.
4. Существует ли лекарство против невропатии?
◦ Лекарства (габапентин, прегабалин, тиоктовая кислота, витамины B) могут уменьшить симптомы невропатии, но не устранят механическую компрессию (спондилоартроз, стеноз). Без устранения первопричины эффект будет временным, как вы и предположили.
6. Заключение
Ваша ситуация требует внимательного подхода. Основная причина онемения, вероятно, связана со спондилоартрозом, вызывающим сужение фораминальных отверстий, возможно, с элементами фораминального стеноза. Грыжа L5-S1 и ретролистез играют второстепенную роль. Операция пока не обязательна, но может потребоваться, если симптомы прогрессируют или консервативное лечение (ЛФК, медикаменты, инъекции) не даст результата в течение 1–2 месяцев.
Рекомендую:
• Срочно посетить нейрохирурга с предоставлением всего объёма МРТ обследования в формате dicom с диска для оценки степени компрессии и показаний к операции.
• Продолжить консервативное лечение под контролем невролога и физиотерапевта.
• Избегать физических нагрузок, усугубляющих симптомы.
• При необходимости получить второе мнение врача-нейрохирурга с предоставлением всего объёма МРТ обследования в формате dicom с диска.
! Отказ от ответственности. Ответ сформирован в соответствии с правилами сайта «Докту». Вся предоставленная Вам информация носит справочный характер и не является индивидуальной лечебной рекомендацией.
Москва
Личный кабинет 
Спроси врача
