Нужна ли операция после ишемического инсульта при стенозе сонной артерии 62%? — вопрос №1548723

Здравствуйте. Операция (эндартерэктомия или стентирование) при стенозе >60% показана, но только не в острый период — её обсуждают через 4–6 недель после стабилизации состояния, при отсутствии прогрессирующего инсульта, и строго индивидуально с учётом кардиального статуса. Сопутствующий инфаркт, стент в стент и выраженное снижение давления на фоне тромболизиса действительно повышали риск осложнений, и решение о тромболизисе должно было приниматься очень взвешенно — по протоколу противопоказанием не является перенесённый ИМ в анамнезе, если нет активной ишемии и давление стабильно. Снижение давления и сопор — вероятно, побочная реакция, особенно при тяжёлой кардиальной нагрузке. Сейчас главное — наблюдение у кардиолога и сосудистого хирурга, контроль КТ/МРТ головного мозга и дуплексное сканирование сонных артерий через 4 недели, затем консилиум по поводу целесообразности операции. Лекарства (статин, антиагрегант, бета-блокатор) продолжать строго.

Добрый вечер! Показанием к оперативному лечению при стенозе во внутренней сонной артерии является стеноз более 70%. Однако, если развился ишемический инсульт и с этой же стороны стеноз менее 70%, но больше 60%, то стеноз считается симптомным и нужно решить вопрос об операции (каротидная эндартерэктомия/стентирование сонной артерии). Рекомендации: — обратиться в местный сосудистый центр — продолжить прием статинов под контролем печеночных ферментов (АЛТ и АСТ) — таб. АспиринКардио 100 мг в сут — таб. Ксарелто 2,5 мг по 1 таб 2 раза в день — таб. Дозуфарм 50 мг в сут — 1 месяц При развитии острого ОНМК (инсульт) для того, что бы растворить тромб в просвете сосуда, зачастую прибегают к тромболизису и такая тактика правильная

Здравствуйте, Александр! У вас сложная ситуация после ишемического инсульта с атеротромботическим подтипом, и я постараюсь всё объяснить. По МСКТ: стеноз правой сонной артерии 62% (сужение с 4,8 мм до 1,8 мм), левой — 45% (с 4,7 мм до 2,6 мм). Есть атеросклеротические бляшки и тромбы, что подтверждает причину инсульта. Также у вас осложнения — афазия, парез руки, а в прошлом стентирование сердца и инфаркт. Про тромболизис: его сделали в первые часы после инсульта, чтобы растворить тромб, но у вас упало давление и начался сопор. Это могло быть связано с сердцем, но в острой фазе такой подход стандартный, хотя осложнения осложнили процесс. Теперь про операцию. Стеноз 62% справа — это повод задуматься об эндартерэктомии или стентировании, но из-за недавнего инсульта и сердечных проблем лучше подождать 1-3 месяца, пока состояние не стабилизируется. Стеноз 45% слева пока можно просто наблюдать. Рекомендую сдать кровь на липидный профиль, коагулограмму, сделать УЗИ сосудов шеи для контроля. Продолжайте принимать статины, Плавикс, Метопролол, как назначил врач. По образу жизни: избегайте стрессов, не курите, ешьте меньше жирного, следите за давлением. Реабилитация важна — занимайтесь с логопедом и физиотерапевтом, чтобы восстановить речь и руку. Прогноз при хорошем контроле и восстановлении благоприятный. Через пару месяцев обсудите с неврологом и сосудистым хирургом, нужна ли операция.

Здравствуйте, тромболизис проводится все пациентам от 18 до 80 при отсутствии противопоказаний в терапевтическое окно 4,5 часа (от момента инсульта до поступления в больницу. Основные противопоказания: геморрагический инсульт тяжелый инсульт, снижение симптоматики, легкие неврологические симптомы, ночной инсульт, время больше 4,5 ч, инсульты в анамнезе при сахарном диабете, повторный инсульт за 3 месяца, АД выше 185\110 хирургическое лечение головного и спинного мозга в анамнезе (это основные). Атеротромботический вариант инсульта, значит случился на фоне атеросклероза, а стеноз сонной артерии 62% на фоне атеросклероза -уже клинически значимая ситуация и требует оперативного вмешательства. Единственное, что не в острый период (4 недели) точно. Рекомендованные препараты продолжаете принимать. Для улучшения прогнозов восстановления нужны занятия с логопедом и реабилитологом (занятия ЛФК). Также профилактикой спастичности (скованности) в руке будет использование ботулинотерапии (делает невролог-ботулинотерапевт), а профилактикой постинсультной депрессии и когнитивного снижения — раннее назначение антидепрессантов, например, сбалансированного Вортиоксетина (Бринтеликс)

Здравствуйте, Александр, да, вам необходимо направление по 057 форме в кардиоцентр для проведения стентирования сонной артерии, учитывая степень стеноза и высокий сосудистый риск. Продолжайте прием статинов, необходимы также кроверазжижающие препараты.

На основании представленных данных можно сделать следующие выводы и рекомендации с позиции доказательной медицины и клинических рекомендаций: 1. Оценка текущего состояния и проведённых вмешательств • Ишемический инсульт (атеротромботический подтип) подтверждён КТ-признаками окклюзии M2 сегмента СМА слева и зонами ишемии в височной и теменной долях (ASPECTS 6-7). • Стеноз внутренней сонной артерии (ВСА): ◦ В одном из исследований указан стеноз левой ВСА до 62%, в другом — 55% справа и 45% слева. Требуется уточнение данных, так как степень стеноза критична для принятия решения об операции. ◦ Классификация NASCET использована корректно, но необходима верификация методами с меньшей вариабельностью (например, дуплексное сканирование или КТ-ангиография с повторным анализом). • Тромболизис: ◦ Решение о тромболизисе при инсульте соответствует рекомендациям, если выполнены критерии (время 50% (NASCET) КЭА или стентирование показаны для вторичной профилактики инсульта (уровень доказательности IA). ◦ Сроки вмешательства: ▪ Оптимально — в первые 2 недели после инсульта, если нет противопоказаний (нестабильное состояние, обширный инфаркт). ▪ При наличии грубой неврологической симптоматики (афазия, парез) вмешательство может быть отложено до стабилизации (например, через 4-6 недель). ◦ Стентирование «стент-в-стент»: ▪ Повторное вмешательство технически сложнее и связано с повышенным риском рестеноза. Требуется консультация сосудистого хирурга/ангиолога. 3. Критика текущей терапии • Медикаментозная терапия: ◦ Статины, Плавикс (клопидогрел) и метопролол соответствуют вторичной профилактике (ESC 2021). ◦ Двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ) после стентирования или КЭА обоснована, но сроки её применения требуют уточнения (обычно 1-3 месяца с переходом на монотерапию). ◦ Контроль АД: Метопролол может быть недостаточен при атеросклерозе. Рассмотреть добавление ингибиторов АПФ/БРА при отсутствии противопоказаний. 4. Рекомендуемые дополнительные обследования • Нейровизуализация: ◦ МРТ головного мозга с DWI/ADC для уточнения объёма ишемического повреждения и исключения микрокровоизлияний. ◦ Перфузионная КТ/МРТ при планировании реваскуляризации. • Оценка сосудов: ◦ Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий для динамического контроля стеноза. ◦ КТ-ангиография с контрастом при расхождениях в данных. • Кардиологическое обследование: ◦ ЭхоКГ для исключения кардиоэмболии (особенно при стентировании в анамнезе). ◦ Холтеровское мониторирование ЭКГ при подозрении на пароксизмальную фибрилляцию предсердий. 5. Заключение • Оперативное лечение (КЭА/стентирование) показано при подтверждённом симптомном стенозе >50%, но требует индивидуального подхода с учётом сроков инсульта, неврологического статуса и технических возможностей. • Тромболизис был оправдан при соблюдении критериев, но осложнения требуют анализа для коррекции дальнейшей тактики. • Необходима мультидисциплинарная консультация (невролог, сосудистый хирург, кардиолог) для определения оптимального времени вмешательства и коррекции терапии. Важно: Все решения должны основываться на полном клиническом контексте, включая динамику состояния пациента и результаты дополнительных обследований.

Добрый день. Вопрос об оперативном лечении/стентировании будет решаться сосудистым хирургом. Необходимо обратиться с результатами обследования. Вам же в свою очередь показана длительна базисная терапия атеросклероза — статины + эзетимиб для достижения, целевых уровней ЛПНП менее 1.4! + дезаггреганты (клопидогрель 75мг/сут), а при много сосудистом поражении, как в Вашем случае — лучше комбинация ацетилсалициловой кислоты 100мг/сут + ривароксабаном 2.5мг х 2 раза в день) тоже длительно. + диета+ физ активность + отказ от вредных привычек.