Как правильно оценить и лечить болезнь Паркинсона у женщины 65 лет с плохой переносимостью леводопы? — вопрос №1520082

Добрый день. Начать надо бы с того, чтобы пациентка регулярно принимала лекарство. Эмоциональная лабильность — так называется состояние, когда малейшее волнение или воодушевление кардинально всё меняет, в том числе и двигательные возможности. Всё так и есть. С этим может работать психотерапевт. Но, как правило, основная роль у окружения пациентки. При регулярном приёме, препараты действуют несколько иначе: есть накопление дозы, есть элементы адаптации к этому лекарству. И тогда уже дозу начинают либо повышать, либо понижать — в зависимости от ситуации. Но в Вашем случае ещё об этом речи идти не может, потому как приверженность лечению (комплаентность) у пациентки низкая. Возможно, так проявляется депрессия — может быть, надо подумать в эту сторону.

Комментарии к обследованиям 1. МРТ головного мозга (29.06.2024) Выявлены признаки микроангиопатии (Fazekas 2), что указывает на умеренные сосудистые изменения. Заместительное расширение ликворных пространств и арахноидальная киста правой лобной области не являются специфичными для болезни Паркинсона (БП), но могут влиять на когнитивные функции. Уменьшение среднего мозга может быть связано с нейродегенеративными процессами, включая БП или атипичный паркинсонизм (например, прогрессирующий надъядерный паралич). 2. Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (18.10.2024) Атеросклероз и стеноз 20% правой подключичной артерии требуют контроля, но не объясняют все симптомы. Непрямолинейность хода позвоночных артерий может способствовать эпизодическим нарушениям кровотока, но не является основной причиной паркинсонизма. 3. Лабораторные данные Уровни ПТГ и ТТГ в норме, что исключает эндокринные причины симптомов. Общий анализ крови и мочи без значимых отклонений. 4. ЭКГ (09.10.2024) Синусовая тахикардия и признаки гипертрофии левого желудочка связаны с сопутствующей гипертонической болезнью, но не с БП. Оценка клинической картины Симптомы: Гипокинезия, тремор покоя в правой руке, постуральный тремор, дизартрия, застывания при ходьбе («пробуксовки»), постуральная неустойчивость. Когнитивные нарушения (умеренные, оценка по MMSE 26/30). Вегетативные нарушения (ортостатическая гипотензия, потливость). Дифференциальная диагностика: Болезнь Паркинсона (БП): Классическая триада (тремор, ригидность, брадикинезия) с асимметричным началом. Однако слабый ответ на леводопу и ранние постуральные нарушения требуют исключения атипичных форм. Атипичный паркинсонизм: Прогрессирующий надъядерный паралич (ПНП): вертикальный парез взора, ранние падения, слабый ответ на леводопу. Мультисистемная атрофия (МСА): выраженная вегетативная недостаточность, мозжечковые симптомы. Деменция с тельцами Леви: когнитивные колебания, зрительные галлюцинации. Сосудистый паркинсонизм: Наличие микроангиопатии, но обычно симметричное начало и отсутствие тремора покоя. Ответы на вопросы 1. Достаточно ли 150 мг леводопы? Рабочая доза леводопы при БП обычно составляет 300–600 мг/сут. Однако у пациентов с атипичным паркинсонизмом ответ может быть слабым даже на высокие дозы. Если пациентка лучше переносит малые дозы (50 мг × 3 раза), это может указывать на: Повышенную чувствительность к побочным эффектам (психическим, ортостатической гипотензии). Возможность атипичного паркинсонизма. 2. Стадия БП На основании симптомов (одностороннее начало с прогрессированием, постуральные нарушения) можно предположить стадию 2–3 по Хен Яру. Однако точная стадия требует очного осмотра. 3. Почему леводопа не дает значимого улучшения ходьбы? При БП леводопа обычно эффективна для гипокинезии и тремора, но меньше влияет на постуральную неустойчивость и застывания. Слабый ответ может указывать на: Атипичный паркинсонизм (ПНП, МСА). Недостаточную дозу (150 мг/сут — ниже стандартной терапевтической). Психогенный компонент (тревога, страх падений). 4. Дополнительные обследования ПЭТ с ФДОПА (при возможности) для оценки дофаминергической недостаточности. Консультация психиатра для исключения депрессии/тревоги, которые усугубляют моторные симптомы. Видеоокулография (при подозрении на ПНП) для выявления вертикального пареза взора. 5. Психосоматический компонент Тревога и мнительность могут усиливать симптомы. Рекомендуется когнитивно поведенческая терапия и поддержка близких. Рекомендации Мониторинг симптомов: Ведение дневника моторных и немоторных проявлений. Физическая активность: ЛФК, скандинавская ходьба, занятия с реабилитологом для улучшения походки. Контроль когнитивных функций: Повторные тесты (MMSE, MOCA). Важно подчеркнуть, что лечение должно корректироваться только врачом на основании динамики и дополнительных обследований.

Сергей Евгеньевич, спасибо за такой развернутый ответ, а вот вы, опираясь на свой опыт, всё-таки что за болезнь предполагаете?

Точнее какую*

Здравствуйте, Юлия, нужна очная консультация психиатра для оценки психостатуса, с пациенткой нужно общаться и на нее смотреть, никакими другими методами психические расстройства не диагностируются. Вы можете пригласить психиатра на дом.

Марк Анатольевич, спасибо!

Алена Георгиевна, спасибо!