Ваш запрос касается сложного случая с шунтозависимой гидроцефалией, ДЦП и эпилептическими приступами у ребенка 5 лет.
Анализ представленного обследования (ЭЭГ от 29 мая 2025 года)
1. Основные находки на ЭЭГ:
◦ Бодрствование: Отсутствие основного ритма при открытых глазах, что может быть связано с возрастом, неврологическим статусом ребенка (ДЦП, гидроцефалия) или медикаментозным влиянием. Зарегистрирована региональная субклиническая эпилептиформная активность (комплексы острых волн и медленных волн, ОВ-МВ) в правой центрально-теменной области. Это указывает на очаг эпилептиформной активности, что коррелирует с клиническими проявлениями (подергивания левой руки и ноги, левый глаз).
◦ Сон: Фазово-стадийная структура сна соответствует возрасту, что является положительным признаком. Эпилептиформная активность сохраняется, но ее индекс снижается в глубоких стадиях сна (до почти полного купирования), что может свидетельствовать о меньшей выраженности эпилептиформной активности во сне.
◦ Индекс эпилептиформной активности: 30% в бодрствовании, что указывает на умеренно высокую эпилептиформную активность, требующую внимания.
◦ Отсутствие клинических судорожных эквивалентов: Это говорит о том, что во время мониторинга явных приступов не было, но субклиническая активность сохраняется, что может быть предиктором риска повторных приступов.
2. Критический комментарий:
◦ ЭЭГ демонстрирует умеренные нарушения биоэлектрической активности мозга (БЭА), что ожидаемо при наличии гидроцефалии и ДЦП. Региональная эпилептиформная активность в правой центрально-теменной области коррелирует с клиническими проявлениями (левосторонние подергивания), что указывает на фокальный характер эпилептической активности.
◦ Отсутствие фотопароксизмального ответа и реакции на фотостимуляцию исключает фотосенситивные формы эпилепсии, что важно для дифференциальной диагностики.
◦ Снижение эпилептиформной активности во сне может быть положительным прогностическим фактором, но требует дальнейшего мониторинга, так как субклиническая активность сохраняется.
◦ Указание на «умеренно выраженные нарушения БЭА» и отсутствие основного ритма требуют уточнения, так как это может быть связано с основным заболеванием (гидроцефалия, ДЦП) или медикаментозным влиянием (например, трилепталом).
3. Рекомендации по дополнительным обследованиям:
◦ Повторный видео-ЭЭГ-мониторинг: Для оценки динамики эпилептиформной активности на фоне терапии, желательно с захватом более длительного периода сна и бодрствования.
◦ МРТ головного мозга: Учитывая шунтозависимую гидроцефалию, важно исключить дисфункцию шунта, увеличение желудочков или другие структурные изменения, которые могут провоцировать приступы. МРТ также поможет оценить возможные корковые аномалии, связанные с ДЦП.
◦ Лабораторные исследования: Контроль уровня электролитов (натрий, калий, магний, кальций), так как их дисбаланс (особенно гипонатриемия) может быть связан с приемом окскарбазепина (трилептала) и провоцировать побочные эффекты или приступы.
◦ Оценка функции шунта: Рентгенография или КТ для проверки положения и проходимости шунта, так как его дисфункция может быть триггером приступов.
◦ Консультация нейрохирурга: Для оценки состояния шунта и необходимости его ревизии, учитывая анамнез замены клапана.
◦ Оценка уровня противосудорожных препаратов в крови: Если трилептал продолжается, важно определить его концентрацию в плазме, чтобы исключить токсичность или субтерапевтическую дозу.
Критическая оценка проводимой терапии с позиции доказательной медицины
1. История терапии:
◦ Ранее ребенок получал вальпроат (депакин хроно), который был эффективен в контроле приступов (отсутствие клинических проявлений при сохранении эпилептиформной активности на ЭЭГ). Постепенное снижение дозы вальпроата и переход на масло CBD (каннабидиол) сопровождались трехлетним периодом без приступов и чистой ЭЭГ, что указывает на успешный контроль эпилептической активности в тот период.
◦ Возобновление приступов в апреле 2025 года (тремор левой руки, глаза, проблемы с глотанием) и повторение через месяц на фоне CBD свидетельствует о снижении эффективности монотерапии каннабидиолом.
◦ Назначение трилептала (окскарбазепин) в дозе 1/8 таблетки 600 мг дважды в день (примерно 75 мг/сут, или ~6,25 мг/кг/сут при весе 12 кг) является попыткой контроля фокальных приступов.
2. Оценка терапии трилепталом:
◦ Доказательная база: Окскарбазепин (трилептал) является препаратом первого выбора при фокальных эпилептических приступах у детей (согласно рекомендациям ILAE, International League Against Epilepsy, 2017 и NICE, 2020). Его эффективность доказана в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) при фокальной эпилепсии у детей старше 4 лет. Однако стартовая доза для детей весом 10–15 кг обычно составляет 8–10 мг/кг/сут с постепенным титрованием до 20–30 мг/кг/сут, если требуется. Назначенная доза (6,25 мг/кг/сут) может быть субтерапевтической, что требует уточнения в зависимости от клинического ответа и уровня препарата в крови.
◦ Побочные эффекты: Сонливость, раздражительность и тремор (подергивания левой ноги) могут быть связаны с трилепталом. Согласно данным РКИ и постмаркетинговых исследований, сонливость и поведенческие изменения (раздражительность, беспокойство) встречаются у 20–30% пациентов, особенно в начале терапии или при быстром титровании. Гипонатриемия также является известным побочным эффектом окскарбазепина, особенно у детей, и может проявляться неврологическими симптомами, включая тремор или усиление приступов. Подергивания левой ноги могут быть как побочным эффектом (дискинезия), так и признаком неконтролируемой эпилептической активности, что требует дифференциации.
◦ Критический комментарий: Назначение трилептала оправдано при фокальных приступах, но доза кажется низкой, что может объяснять недостаточный контроль (повторные подергивания). Сонливость и писк (раздражительность) могут быть побочными эффектами, особенно если титрование проводилось быстро. Отсутствие контроля уровня натрия и концентрации препарата в крови ограничивает возможность точной оценки безопасности и эффективности терапии. Кроме того, неясно, продолжается ли прием CBD, и если да, то возможны фармакокинетические взаимодействия, так как CBD может влиять на метаболизм окскарбазепина через CYP3A4.
3. Оценка использования CBD:
◦ Каннабидиол (CBD) имеет доказанную эффективность при некоторых формах эпилепсии (синдромы Драве и Леннокса-Гасто, FDA одобрило Epidiolex в 2018 году). Однако данные о его эффективности при фокальной эпилепсии, связанной с гидроцефалией или ДЦП, ограничены. В данном случае CBD был эффективен в течение 3 лет, но возобновление приступов указывает на необходимость пересмотра терапии. Монотерапия CBD при эпилепсии обычно не рекомендуется (ILAE, 2020), и ее сочетание с трилепталом требует мониторинга, так как CBD может повышать концентрацию активных метаболитов окскарбазепина, усиливая побочные эффекты.
4. Рекомендации по терапии:
◦ Оценка побочных эффектов: Сонливость и подергивания требуют немедленной оценки. Рекомендуется контроль уровня натрия, функции печени и концентрации окскарбазепина в крови для исключения токсичности или гипонатриемии.
◦ Пересмотр дозировки: Если трилептал сохраняется, дозу следует уточнить в соответствии с рекомендациями (8–10 мг/кг/сут как стартовая, с постепенным увеличением при необходимости). Быстрое титрование может усиливать побочные эффекты.
◦ Комбинированная терапия: Если CBD продолжается, важно оценить его дозировку и возможные взаимодействия с трилепталом. В случае неэффективности монотерапии трилепталом можно рассмотреть другие препараты первого ряда (например, леветирацетам, ламотриджин), но это требует консультации с неврологом.
◦ Мониторинг шунта: Учитывая анамнез шунтозависимой гидроцефалии, необходимо исключить дисфункцию шунта как триггер приступов, так как это может влиять на эффективность противосудорожной терапии.
Ответ на вопрос о правильности терапии и побочных эффектах
1. Правильность терапии:
◦ Выбор трилептала обоснован для контроля фокальных приступов, но текущая доза (6,25 мг/кг/сут) может быть недостаточной, что требует уточнения на основе клинического ответа и фармакокинетического мониторинга. Возобновление приступов на фоне CBD и появление подергиваний на трилептале указывают на необходимость пересмотра терапии.
◦ Отсутствие данных о продолжающемся приеме CBD затрудняет оценку возможных взаимодействий. Комбинированная терапия требует тщательного мониторинга.
2. Сонливость и тремор как побочные эффекты:
◦ Сонливость является частым побочным эффектом трилептала, особенно в начале терапии. Она может уменьшаться со временем, но требует наблюдения. Если сонливость значительно влияет на качество жизни, это повод для пересмотра дозы или препарата.
◦ Подергивания левой ноги могут быть либо побочным эффектом трилептала (дискинезия), либо проявлением неконтролируемой эпилептической активности. Для дифференциации необходим повторный видео-ЭЭГ-мониторинг с захватом этих эпизодов.
◦ Писк и беспокойство могут быть связаны с побочными эффектами трилептала (раздражительность) или другими факторами (дискомфорт, связанный с гидроцефалией, или поведенческие особенности при ДЦП). Это требует дальнейшего наблюдения и исключения других причин (например, дисфункции шунта).
3. Необходимость отмены трилептала:
◦ Отмена трилептала на данном этапе преждевременна, так как он только введен, и побочные эффекты могут быть временными или связанными с дозировкой. Однако выраженная сонливость и подергивания требуют срочной оценки (лабораторные тесты, ЭЭГ, консультация невролога). Если побочные эффекты сохраняются или нарастают, может потребоваться коррекция дозы или смена препарата.
Рекомендации для дальнейшего ведения
1. Дополнительные обследования:
◦ Повторный видео-ЭЭГ-мониторинг для оценки динамики эпилептиформной активности и дифференциации подергиваний (эпилептические vs. неэпилептические).
◦ МРТ головного мозга для исключения прогрессирования гидроцефалии или других структурных изменений.
◦ Контроль функции шунта (рентген, КТ, консультация нейрохирурга).
◦ Лабораторные анализы: уровень натрия, электролитов, функции печени, концентрация окскарбазепина в крови.
◦ Если CBD продолжается, уточнить его дозировку и проверить концентрацию в крови (если доступно).
2. Мониторинг терапии:
◦ Внимательное наблюдение за побочными эффектами трилептала (сонливость, тремор, раздражительность). Ведение дневника приступов и побочных эффектов для оценки динамики.
◦ Консультация невролога-эпилептолога для пересмотра дозировки трилептала и возможной комбинации с другими препаратами, если контроль приступов недостаточен.
◦ Оценка необходимости продолжения CBD и его взаимодействия с трилепталом.
3. Общие рекомендации:
◦ Регулярное наблюдение у невролога и нейрохирурга для комплексного ведения ребенка с учетом гидроцефалии, ДЦП и эпилептической активности.
◦ Избегать резкой отмены противосудорожных препаратов без консультации врача, так как это может спровоцировать учащение приступов.
Заключение
С позиции доказательной медицины, выбор трилептала для контроля фокальных приступов обоснован, но текущая доза может быть недостаточной, а побочные эффекты (сонливость, подергивания) требуют срочной оценки. Необходимы дополнительные обследования (ЭЭГ, МРТ, контроль шунта, лабораторные анализы) для уточнения причин приступов и оптимизации терапии. Возобновление приступов на фоне CBD и появление новых симптомов на трилептале указывают на необходимость пересмотра лечения под контролем невролога-эпилептолога.
Москва
Личный кабинет 
Спроси врача
