Каков прогноз и чего ожидать от лечения офтальмологической мигрени с поражением зрительного нерва и макулы? — вопрос №1608211

Добрый день Указанное лечение абсолютно бесполезное, неэффективное, не имеющее никакой доказательной базы клинической эффективности. Снимки оптической когерентной томографии отсутствуют, поэтому судить о степени поражения макулярной зоны, равно как и оценить поражение зрительного нерва при отсутствии результатов периметрии не представляется возможным. В первую очередь, я бы исключил наличие ямки зрительного нерва. Но проведение дифференциальной диагностики без осмотра пациента очно и ОКТ, только на основании представленного описания, невозможно.

Здравствуйте, расскажите, пожалуйста, подробнее, что Вас беспокоит. Есть ли такие зрительные изменения перед головной болью? Какую терапию получаете при мигрени? Сохраняется ли она хронической? Какую профилактику получаете?

Андрей Викторович, спасибо за ответ! Данные по ОКТ в приложении к данному письму, однако стоит заметить, что эти данные актуальны на время до начала лечения, повторную проверку макулы мне назначили на ближайшние дни. Также прикрепляю данные по МРТ-исследованию от прошлого года. Острый период пришелся на конец мая — начало июня этого года. В левом глазу по центральному полю образовалась пелена, из-за чего стало невозможным читать им любой мелкий текст. Только при подсвечивании от фонаря телефона мог прочесть. Также в зрении левым глазом я обнаружил явление метаморфопсии. На момент поражения левого глаза правый глаз пока ещё имел нормальные зрительные функции, однако боковым зрением стал замечать, что по правую сторону от точки фиксации немного искривляются тонкие линии. Становилось хуже. Мне стало мало света. Лица людей в отдалении я видел словно бы в тёмном саване. Очертания появлялись только при приближении. При направлении взгляда на любой мелкий предмет в сумеречном освещении он тут же исчезал. Текст на листах бумаги местами пропадал кусками. Мне сделали ОКТ 16 июня. Тогда и выяснилось, что у меня отёк ДЗН и звёдчатая экссудация на макуле. Поставили предварительный диагноз «нейроретинит». Меня направили на лечение. Доктор осмотрел данные исследований: острота зрения без коррекции на обоих глазах была ниже 0,2, с коррекцией: OD — 0,9, OS — 0,5; глазное давление (гирьки ставили) — 22-23 (норма); периметрию почему-то не делали. С доктором долго говорили по поводу моей мигрени. Она предположила, что из-за постоянного спазма сосудов (у меня ежедневная головная боль с 22-го года, постоянные, ежедневные приёмы триптанов и спазмолитиков) сетчатка двух глазах в плане кровоснабжения на сегодняший день сильно обеднена, то же самое касается и зрительного нерва (сосудистую патологию сетчатки увидела по снимкам ОКТ). Я так понимаю, что наличие новообразований на макуле говорит о том, отёк ДЗН находится в стадии регресса с остаточной атрофией. Назначила уколы ретробульбарно, плюс приём ангиопротекторов. Пара слов о динамике: она имеет и плюс, и минус. У самого поражённого — левого — глаза с точки фиксации убралась пелена, я могу им читать мелкий текст с расстояния до 1 м. Он стал лучше корригироваться очками (у меня близорукость). Цветовосприятие и цветовая контрастность немного улучшились: лица людей больше не тёмные; теперь я могу, например, прочитать красный текст на чёрном фоне (раньше сильно размывался). Но на левом глазу остался дефект в виде значительной метаморфопсии: строки плывут, и мир кажется чуть-чуть уменьшенным, также слева от точки фиксации остался дефект, похожий на относительную скотому. Зрение в правом глазу немного ухудшилось: по две стороны от точки фиксации (очень близко к ней) появились «зёрнышки» размытия, из-за чего мелкий отдалённый текст могу прочитать им с трудом; естественное слепое пятно увеличено; замечаю метаморфопсию. В бинокулярном режиме видения метаморфопсия ощущается слабо. В целом вижу удовлетворительно (с учётом миопии), только боковым зрением наблюдаю, что по мере движения глазами по длинным словам их начала и концовки размываются, точка фиксация также пока относительно чиста. Также хочу добавить, что я часто наблюдаю явление «визуального снега», боковое зрение обволакивают мириады точечных вспышек при малейшем давлении на глаза или резком повороте головы, остаются послеобразы, если посмотреть на источник света. Я не уповаю на восстановление зрительных функций, я просто хочу, что зрение не ухудшалось, а стабилизировалось. Плюсовая динамика, если уж Вы говорите, что лечение бесполезное, думаю, обусловлена саморазрешением нейроретинита, но хотелось бы верить, что по истечении критического периода (может, даже после «рассасывания» экссудатов) на фоне сохранения боковых дефектов пропадут хотя бы метоморфопсия и парацентральные изъяны.

Ирина Николаевна, спасибо за ответ! По поводу зрительных нарушений перед мигренозным приступом: очень трудно сказать. Моя мигрень убийственно хроническая: ежедневный приём триптанов и обезболивающих. Если нарушения зрительные и есть: мой мозг их упускает. Я два раз лежал в больнице. Единственное лекарство, которое снижает количество принимаемых триптанов — прегабалин. Если я принимаю его амбулаторно, т. е. при этом работая и ведя обычную жизнь, частота приёма снижается вдвое, приём в стационаре с добавлением бета-блокаторов, антидепрессантов и физиотерапии, при отсутствии стрессов (у меня астено-депрессивный синдром и повышенная тревожность) частота приёма снижается до 50 мг в день (в отсутствие лечения 300-400 мг в день). Но полностью от триптанов отказаться не могу. Если не выпить вовремя таблетку, головная боль невыносимая, с постоянной рвотой с желудочной желчью. Это сутки страданий, и то после прекращения рвотных позывов и облегчения состояния принимаю триптан, чтобы окончательно отпустило.

Антон, я Вам вечером подробно напишу по вариантам профилактики, и как можно бороться с медикаментозной головной болью.

Офтальмологическая мигрень или зрительная (классическая мигрень с аурой) — те перед головной боли примерно за 30 мин появляются какие-либо зрительные нарушения, как на картинке выше. прегабалин — далеко не препарат первого выбора в профилактике мигрени. Если есть аура, то могут использоваться антиконвульсанты, но чаще это вальпроевая кислота или топирамат. В профилактике хронической мигрени используются антидепрессанты с противоболевым эффектом (амитриптилин, венлафаксин), а если есть тревожно-депрессивное расстройство, то выбор отдается в пользу венлафаксина. Профилактика принимается минимум год. Также при хронической мигрени используются инъекции ботулотоксина 195 ед по протоколу 1 раз в 3 месяца. Антидепрессант может сочетаться с ботулинотерапией. При медикаментозной головной боли (избыточное употребление триптанов) используются дней на 5 инъекции дексаметазона 1-2 мл в\м и одновременное назначение профилактической терапии. Также важно вовремя купировать приступ.Пропишу, на всякий случай, нюансы: — в первые 20-30 мин от начала головной боли выпить таблетку, триптан допустимо до часа (но эффективность ниже), -выпить адекватную дозировку (например, у ибупрофена 400-800мг, у суматриптана 50-100), -сначала купировать тошноту (укол или таблетка церукала, домперидона), а затем мин через 5-10 таблетка от головной боли. Не надо ждать пока пройдет тошнота или рвота, иначе приступ разгрится, и бороться с головной болью будет сложнее. Как подбираем эффективный препарат: если он снимает 2 из 3х приступов в течение 2х часов полностью. Какие есть триптаны: -суматриптан, самый первый, чаще дает побочку, дольше снимает приступ элетриптан, капориза рассасывается под языком, поэтому действует быстро релонова, золмитриптан, спрей эксценза в носовой ход, используется, если во время приступа нос не закладывает, при использовании препарата можно не снимать тошноту\рвоту, так как действие не через желудок. Обязательно вести дневник головной боли для отслеживания характеристик головной боли и динамики лечения (Чат Телеграмм- Мигребот). На приеме из чата вместе с врачом выгружаете таблицу Эксель, что позволит по выявленным параметрам корректировать лечение. До приема врача ведем 14-30 дней.

Надеюсь, есть новая-полезная информация.

Странно, что нет внятного неврологического диагноза. С учетом ОКТ, описания и симптоматики: Синдром Фогта-Коянаги-Харада, нейросаркоидоз, инфекционное поражение ЦНС туберкулезной, криптококковой, сифилитической этиологии, идиопатическая внутричерепная гипертензия при отсутствии явлений увеита. Как мне кажется, в любом случае лечение должно исходить от причины заболевания. В плане поиска причин, вероятно, МРТ головного мозга и орбит с контрастированием надо выполнить в первую очередь, анализы на инфекции.