Комментарий к результатам МРТ и текущему лечению с позиции доказательной медицины
1. Анализ данных МРТ
• Дегенеративные изменения:
◦ Выявлены типичные для остеохондроза изменения: снижение высоты дисков (L4-L5), жировая перестройка позвонков (МОДИК 2 на L1), спондилоартроз.
◦ Протрузии/экструзии:
▪ L2-L3, L3-L4: циркулярные выбухания до 4 мм с умеренной компрессией дурального мешка.
▪ L4-L5: медианная экструзия (12×10 мм) со стенозом позвоночного канала (до 3 мм) и признаками секвестрации. Это наиболее значимая находка, потенциально объясняющая стойкую радикулопатию.
▪ L5-S1: протрузия с компрессией дурального мешка.
◦ Сколиоз 1 ст. (10°) и киста левого яичника (27 мм) не являются причиной текущей симптоматики.
• Клиническая корреляция:
◦ Боль с иррадиацией в левую ногу соответствует компрессии корешков (вероятно, L5 или S1). Отсутствие данных о неврологическом дефиците (например, слабости мышц, нарушении тазовых функций) важно для определения тактики.
2. Критика проведенного лечения
• НПВП (Ксефокам, Мовалис, Диклофенак):
◦ Эффективность при радикулопатии ограничена. Согласно рекомендациям (например, NICE, 2016), НПВП могут применяться для краткосрочного купирования боли, но их длительное использование не оправдано без четкого эффекта.
• Кобамамид (Кобилепен):
◦ Нет убедительных доказательств эффективности витаминов группы B при радикулопатии (Cochrane, 2015).
• Блокада:
◦ Эпидуральные блокады могут временно уменьшить боль, но их эффект часто кратковременный. Требуется уточнение типа блокады (например, трансфораминальная более эффективна при корешковой боли).
3. Необходимые обследования
• Консультация нейрохирурга с предоставлением всего объёма МРТ обследования в формате dicom с диска
• Неврологический осмотр:
◦ Оценка силы мышц, рефлексов, симптомов натяжения (Ласега), признаков «красных флагов» (например, парез, тазовые нарушения).
• Дополнительная визуализация:
◦ При прогрессировании симптомов или подозрении на секвестрацию (L4-L5) — повторное МРТ с контрастом для уточнения динамики.
• Электронейромиография (ЭНМГ):
◦ Для подтверждения уровня и степени поражения корешка, если диагноз неясен.
4. Вопрос об операции
Показания к хирургическому вмешательству при поясничной радикулопатии (согласно рекомендациям AANS/CNS, 2021):
• Абсолютные:
◦ Прогрессирующий парез, синдром конского хвоста (например, тазовые нарушения).
• Относительные:
◦ Стойкая боль (>6–8 недель) без ответа на консервативное лечение, подтвержденная компрессия корешка на МРТ (особенно при секвестрации, как на L4-L5).
В данном случае:
• Если боль сохраняется >6 недель, усиливается при нагрузке и соответствует уровню поражения (L4-L5), операция (например, микродискэктомия) может быть рассмотрена. Однако решение требует:
◦ Исключения других причин боли (например, нейропатии).
◦ Оценки ответа на пробную физиотерапию (упражнения, нейромодуляция) и мультидисциплинарный подход.
Резюме
• Обследования: Неврологический осмотр, ЭНМГ, контроль МРТ при ухудшении.
• Операция: Показана при стойкой боли/неврологическом дефиците, но только после исчерпания консервативных методов (физиотерапия, когнитивно-поведенческая терапия).
• Коррекция лечения: Отмена неэффективных препаратов (Кобилепен), рассмотрение короткого курса габапентиноидов при нейропатическом компоненте.
Важно! Тактика должна быть согласована с неврологом/нейрохирургом после полного клинического обследования. Консультация невролога / нейрохирурга с предоставлением всего объёма МРТ обследования в формате dicom с диска.
Москва
Личный кабинет 
Спроси врача
