На основании предоставленных данных и с позиции доказательной медицины можно сделать следующие выводы и рекомендации. Важно отметить, что симптомы, описанные у девочки (ощущение нехватки воздуха, невозможность глубокого вдоха, учащённый пульс днём, холодные конечности, дрожь, онемение лица и покалывания во время приступов), требуют тщательного дифференциального анализа.
Оценка проведённых обследований
1. Обследования, которые были выполнены:
◦ ЭКГ, УЗИ сердца: Нормальные результаты исключают острые кардиологические проблемы (например, миокардит, перикардит или аритмии, вызывающие одышку).
◦ УЗИ внутренних органов: Норма исключает явные патологии брюшной полости, которые могли бы косвенно влиять на дыхание (например, увеличение печени или селезёнки, сдавливающие диафрагму).
◦ КТ грудной области: Отсутствие патологии на КТ исключает структурные изменения лёгких, плевральные выпоты, пневмоторакс, тромбоэмболию лёгочной артерии (ТЭЛА) или опухоли.
◦ Рентген шейно-грудного отдела: Нормальный результат снижает вероятность проблем, связанных с позвоночником, которые могли бы влиять на дыхательные мышцы.
◦ Спирометрия в норме: Это важно, так как исключает обструктивные заболевания лёгких (например, бронхиальную астму) и рестриктивные патологии.
◦ Анализы в норме: Отсутствие воспалительных изменений (СОЭ, СРБ), анемии, нарушений электролитов или функции щитовидной железы (если они исследовались) снижает вероятность системных причин.
◦ Сатурация в норме: Это подтверждает, что газообмен в лёгких не нарушен, и гипоксия не является причиной симптомов.
2. Положительные моменты:
◦ Обследование проведено достаточно широко и охватывает ключевые системы, которые могут быть связаны с одышкой (сердце, лёгкие, позвоночник, внутренние органы).
◦ Нормальная сатурация и нормальное дыхание во сне указывают на отсутствие постоянной органической патологии дыхательной или сердечно-сосудистой системы.
3. Недостатки и пропущенные аспекты:
◦ Отсутствие данных о психологическом/неврологическом обследовании:
▪ Симптомы (онемение лица, покалывания, холодные конечности, дрожь, учащённый пульс днём, нормальное дыхание во сне и сразу после пробуждения) могут указывать на функциональные или психосоматические причины, такие как тревожное расстройство, панические атаки или гипервентиляционный синдром. Не указано, проводилась ли консультация детского психиатра или клинического психолога.
▪ Нет данных о проведении тестов для оценки гипервентиляции (например, измерение уровня углекислого газа в выдыхаемом воздухе или проба с гипервентиляцией).
◦ Отсутствие данных о функции щитовидной железы: Хотя указано, что анализы в норме, неясно, исследовались ли уровни ТТГ, Т3, Т4, которые могут быть связаны с симптомами (например, при гипертиреозе возможны тахикардия, дрожь, чувство нехватки воздуха).
◦ Нет данных об исследовании диафрагмы: Упоминается «спазм диафрагмы» по мнению остеопата, но неясно, проводилась ли оценка функции диафрагмы (например, с помощью УЗИ диафрагмы или флюорографии для оценки её подвижности).
◦ Отсутствие газового состава крови: Анализ газов крови (pH, pCO2, pO2) мог бы помочь оценить, есть ли гипервентиляция или алкалоз, которые часто сопровождают психогенные расстройства дыхания.
◦ Нет данных об аллергическом анамнезе: Хотя препараты от аллергии не помогли, неясно, проводились ли кожные пробы или анализ IgE для исключения аллергического компонента.
Критическая оценка проводимого лечения с позиции доказательной медицины
1. Лечение до госпитализации:
◦ Ингаляции беродуала, сальбутамол, аэрозоль Интал, дексаметазон, антигистаминные препараты:
▪ Эти препараты направлены на лечение бронхиальной астмы или аллергических состояний. Однако нормальная спирометрия, отсутствие хрипов и нормальная сатурация делают астму маловероятной. Использование этих препаратов в отсутствие показаний не обосновано с точки зрения доказательной медицины.
▪ Дексаметазон (системный глюкокортикоид) имеет серьёзные побочные эффекты и не должен применяться без чётких показаний (например, доказанного воспалительного или аллергического процесса).
▪ Отсутствие эффекта от этих препаратов подтверждает, что симптомы, вероятно, не связаны с обструкцией дыхательных путей или аллергией.
2. Лечение в стационаре:
◦ Глицин, тенотен, магнезия, витамины, пирацетам, пикамилон, магний B6, сульпирид:
▪ Глицин: Нет убедительных доказательств эффективности глицина при неврологических или психосоматических расстройствах. Его использование в данном случае не обосновано.
▪ Тенотен: Это гомеопатический препарат, который не имеет доказанной эффективности в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ). Его назначение не соответствует принципам доказательной медицины.
▪ Магнезия (сульфат магния): Может применяться при судорогах или гипомагниемии, но нет данных, что у пациентки есть эти состояния. Назначение магнезии в данном случае не обосновано.
▪ Витамины: Без выявленного дефицита витаминов их назначение не имеет доказательной базы.
▪ Пирацетам: Ноотропный препарат, эффективность которого при функциональных расстройствах не доказана в качественных исследованиях. Его использование в данном случае не оправдано.
▪ Пикамилон: Аналогично пирацетаму, это ноотроп с недоказанной эффективностью. Нет данных, что он помогает при описанных симптомах.
▪ Магний B6: Может быть полезен при дефиците магния или некоторых неврологических состояниях, но без лабораторного подтверждения дефицита его назначение сомнительно.
▪ Сульпирид: Это антипсихотик, который иногда используется в низких дозах при тревожных расстройствах. Однако его назначение без консультации психиатра и без подтверждённого психиатрического диагноза преждевременно и потенциально рискованно, особенно у подростка. Кроме того, отсутствие эффекта после укола подтверждает, что это направление лечения, возможно, не подходит.
3. Общий комментарий о лечении:
◦ Текущая терапия в значительной степени основана на препаратах с недоказанной эффективностью (глицин, тенотен, пирацетам, пикамилон) или применяется без чётких показаний (магнезия, сульпирид). Это не соответствует принципам доказательной медицины, где лечение должно быть обосновано результатами обследований и ориентировано на устранение конкретной причины.
◦ Отсутствие эффекта от лечения за два дня может быть связано как с недостаточной длительностью терапии (для некоторых препаратов требуется больше времени), так и с тем, что причина симптомов не была правильно определена.
4. Остеопатия:
◦ Упоминание «спазма диафрагмы» остеопатом не подтверждено объективными методами (например, УЗИ диафрагмы). Остеопатия не имеет достаточной доказательной базы для лечения дыхательных расстройств, и её эффективность в данном случае сомнительна.
Рекомендации по дальнейшему обследованию
С учётом симптомов (нормальное дыхание во сне, онемение, покалывания, дрожь, учащённый пульс днём) и отсутствия органической патологии по результатам обследований, необходимо рассмотреть функциональные и психосоматические причины. Рекомендуемые шаги:
1. Консультация детского психиатра или клинического психолога:
◦ Провести оценку тревожных расстройств, панических атак или гипервентиляционного синдрома. Симптомы (онемение, покалывания, дрожь) характерны для гипервентиляции, вызванной стрессом или тревогой.
◦ Использовать стандартизированные опросники (например, шкалу тревожности для детей или подростков).
2. Анализ газов крови:
◦ Измерить pH, pCO2, pO2 для исключения гипервентиляционного алкалоза, который может вызывать онемение и покалывания.
3. Исследование функции щитовидной железы:
◦ Проверить уровни ТТГ, свободного Т3 и Т4 для исключения гипертиреоза, который может проявляться тахикардией, дрожью и чувством нехватки воздуха.
4. Оценка функции диафрагмы:
◦ Провести УЗИ диафрагмы или рентгенографию с оценкой её подвижности, чтобы исключить редкие причины, такие как парез диафрагмы.
5. Мониторинг ЭКГ или холтеровское мониторирование:
◦ Если тахикардия сохраняется, провести суточное мониторирование ЭКГ для исключения пароксизмальных аритмий.
6. Лабораторные тесты:
◦ Проверить уровень магния, кальция, калия в крови, так как их дисбаланс может вызывать дрожь и онемение.
◦ Оценить уровень ферритина и железа для исключения скрытой анемии.
7. Дыхательные тесты:
◦ Провести пробу с гипервентиляцией под контролем врача для воспроизведения симптомов и подтверждения гипервентиляционного синдрома.
Рекомендации по коррекции лечения
1. Прекращение препаратов с недоказанной эффективностью:
◦ Глицин, тенотен, пирацетам, пикамилон не имеют доказанной пользы и должны быть исключены из схемы лечения.
◦ Магнезия и витамины также не показаны без подтверждённого дефицита.
2. Осторожность с сульпиридом:
◦ Использование сульпирида должно быть пересмотрено психиатром. Если тревожное расстройство подтвердится, могут быть рассмотрены препараты с доказанной эффективностью (например, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, СИОЗС), но только по назначению психиатра.
3. Немедикаментозные подходы:
◦ Если подтверждается психосоматическая или тревожная природа симптомов, рекомендовать когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), которая имеет высокую доказанную эффективность при тревожных расстройствах и гипервентиляционном синдроме.
◦ Обучить техникам дыхательной релаксации (например, диафрагмальное дыхание) для контроля гипервентиляции.
4. Наблюдение:
◦ Продолжить мониторинг пульса, сатурации и общего состояния. Если симптомы сохраняются без улучшения, пересмотреть гипотезу об органической патологии.
Ответ на вопрос о сроках оценки лечения
Два дня лечения недостаточно для оценки эффективности некоторых препаратов (например, сульпирида или магния), но отсутствие какого-либо улучшения и использование препаратов с недоказанной эффективностью (глицин, тенотен, пирацетам) указывают на необходимость пересмотра подхода. Важно как можно скорее провести дополнительное обследование (особенно в направлении психосоматических причин) и скорректировать терапию на основе полученных данных.
Заключение
Симптомы, вероятно, связаны с функциональным расстройством, возможно, психосоматической природы (например, гипервентиляционный синдром или тревожное расстройство), так как органическая патология исключена широким спектром обследований. Текущая терапия в значительной степени не соответствует принципам доказательной медицины из-за использования препаратов с недоказанной эффективностью. Рекомендуется консультация психиатра, дополнительные тесты (газы крови, функция щитовидной железы, оценка диафрагмы) и переход к немедикаментозным методам (КПТ, дыхательные техники) при подтверждении психосоматической причины.
Москва
Личный кабинет 
Спроси врача
