Ревматоидный артрит или нет? — вопрос №1565508

Ирина Ростиславна, здравствуйте. Ревматоидный артрит действительно может начинаться постепенно, без ярких симптомов, особенно на ранних стадиях. Ваши анализы показывают небольшое повышение ревматоидного фактора при нормальных СРБ и СОЭ, а также отрицательные АЦЦП и анти-MCV, что не совсем типично для классического РА. Замечали ли вы, помимо суставного дискомфорта, другие необычные симптомы — например, длительное повышение температуры (даже незначительное), необъяснимую потерю веса, сильную усталость, кожные высыпания (особенно на лице или в зоне декольте), сухость глаз/рта, онемение или покалывание в конечностях, проблемы с дыханием или кровообращением (бледность/посинение пальцев на холоде)?

Я бы рекомендовал пересдать ревматоидный фактор через 1,5-2 месяца, сделать рентген или МРТ кистей (для оценки изменений в суставах). Сдать антитела к модифицированному цитруллинированному виментину (анти-MCV) повторно. Если симптомы сохранятся или усилятся, можно рассмотреть консультацию другого ревматолога для второго мнения. Жду ответа на мои вопросы. Спасибо С уважением, Галунов Дмитрий Валерьевич.

Здравствуйте! Ситуация неоднозначная, однако здесь есть, на что обратить внимание. Но сначала укажу, что у врача, видевшего пациента очно и проводившего осмотр суставов всегда преимущество перед консультантами в интернете. Тем не менее, описанная ситуация не вполне соответствует критериям ревматоидного артрита — по используемым сейчас критериям ACR-EULAR болезненность нескольких мелких суставов без утренней скованности, без типичных рентгенологических изменений, при невыраженном подъеме РФ, без АЦЦП и при отсутствии воспалительных изменений в крови — это 5 баллов, а критерием постановки диагноза является счёт не менее 6 баллов при исключении других заболеваний суставов. Хотя, конечно, ревматоидный артрит способен «принимать личину» других артропатий и иметь нетипичное течение. Если врач установил диагноз РА, было ли назначено базисное лечение? Иначе весь смысл установления диагноза пропадает. Впрочем, можно обсудить с врачом другие варианты артропатий — в первую очередь, псориатический артрит, часто сопровождающийся энтезитами (воспалением мест крепления сухожилий), подагру (из-за склонности к поражению нескольких, а не многих суставов), ревматизм (из-за мигрирующих болей). Не самые частые состояния, однако не то, чтобы совсем невероятные. С меньшей вероятностью можно подозревать какой-либо спондилоартрит (т.к. нет поражения позвоночника) или фибромиалгию (т.к. не описаны мышечные боли и слабость). В обследование в таком случае может включать УЗИ пораженных суставов, анализы крови на мочевую кислоту, АСЛ-О, КФК-МВ, HLA-B27, осмотр дерматолога, ЭКГ. Но оптимально, чтобы назначение анализов делал ревматолог очно, чтобы они не выполнялись наугад. Если лечащий врач настаивает на диагнозе РА — уточните его аргументы, почему он видит диагноз несомненным. Возможно, у него есть достаточные поводы для этого.

Добрый день. Клинически и лабораторно данных за ревматоидный артрит маловато. Назначил ли Вам ревматолог базисную терапию (метотрексат, араву?)

Добрый день, прописал плаквенил или иммард.

Дмитрий Валерьевич, нет, таких симптомов нет.

Елена Андреевна, кроме тех симптомов которые были описаны, у меня больше ничего нет. Мочевая кислота повышена, анализ приложен. Кожа чистая, высыпаний нет.

Елена Андреевна, врач сказал что пока иммунитет молчит, но это пока, через полгода может быть иммунный ответ. Прописал плаквенил или иммард.

Здравствуйте, Ирина Ростиславна! Ваши данные не дают достаточного основания ставить диагноз: Р .А. Повышенный ревматоидный фактор может быть и при вирусной инфекции, болезнях печени, легких и почек. Есть пациенты, у которых он постоянно повышен и в норме. По одному показателю категорично судить было бы неправильно, тем более препараты не без побочных эффектов и принимаются длительно…

То, что назначена терапия, это хорошо. Уже начали приём? Есть ли результат? Наибольшей ошибкой было бы поставить диагноз и предложить наблюдение без лечения. Увидела анализ мочевой кислоты — он не позволяет однозначно утверждать о её повышении и, соответственно, о подагре. В подобном случае, особенно если приём базисных препаратов не приведёт к изменениям в клинических проявлениях, есть смысл продолжить обследование. Возможно, с участием не только ревматолога, но и ортопеда, если состояние суставов/связок имеет невоспалительный характер

Елена Андреевна, только вчера получила диагноз и назначения. Сегодня пойду покупать таблетки.

Здравствуйте, на данном этапе данных для постановки диагноза ревматоидный артрит недостаточно, рекомендовано начало противовоспалительной терапии с оценкой динамики на ее фоне. Если состояние будет улучшаться, значит диагноз имеет место быть.

Добрый день, стоит ли тогда начинать принимать плаквенил или лучше дообследоваться? Получается что лекарство должно действовать на то, чего по анализам нет, так стоит-ли тогда принимать достаточно серьезный препарат без достаточных на то оснований?

Здравствуйте, Ирина Ростиславна (так отчество в Ваших бланках анализов) .Первый признак Р.А.- ускоренная скорость оседания эритроцитов (СОЭ), за сорок лет работы я не встречал пациентов с Р.А и нормальной СОЭ. В Вашем случает она норма! Не торопитесь с лечением, я уже писал, препарат, Вам назначенный имеет достаточно много побочных эффектов, те, кто его принимают, быстро это понимают. В начале пандемии COVID его тоже назначали, но быстро отказались из-за побочных эффектов. Другие препараты при Р.А. тоже не витамин!

Дмитрий Германович, благодарю за ответ. Еще вопрос, может ли ревматоидный фактор быть повышенный при наличии грыж, протрузий (небольшие, не беспокоят, регулярно занимаюсь)? За эти дни дольно много всего перечитала в интернете, в том числе и медицинских статей, нашла информацию что РФ до 25 ед, да — повышен, но считается нормой. Что ложноотрицательный РФ при наличии других повышенных показателей, (СОЕ, СРБ, АЦЦП) как раз таки может свидетельствовать о РА, а вот наоборот — сомнительно. Может это мои особенности «старения»:))

Ирина Ростиславна, Вы правильно поняли эти статьи. Я писал о том же. Изменения позвоночника (грыжи и протрузии) на РФ не влияют, даже если они в разных отделах позвоночника. Я бы всё же советовал не накликивать эту болезнь, это тяжёлая патология, бьющая по разным органам и делающая человека инвалидом. Это как беременность, нельзя быть немного беременной, так и РА. Хорошо, что Вы изучили проблему, информация не будет лишней.

Добрый день судя по всему там не ревматоидный артрит, поскольку нет припухлостей, покраснения других суставов. Если помогают обычные нпвп (мелоксикам коротким курсом или другие) спец лечение пока не требуется. Я бы посоветовал контроль анализов через 1-2 месяца, снимок кистей, прием витамина д 5 капель ежедневно

Здравствуйте! На основании имеющихся данных диагноз «ревматоидный артрит» (Р.А.) не представляется возможным. Повышенный ревматоидный фактор может указывать на различные состояния, включая вирусные инфекции, заболевания печени, легких и почек.