Комментарий к представленным обследованиям и лечению с позиции доказательной медицины
1. Обследования и диагноз
• Эхокардиография выявила:
◦ Аортальный порок сердца:
▪ Аортальная недостаточность (АН) 2-3 степени с умеренным объемом регургитации.
▪ Незначительный аортальный стеноз (АС) с систолической скоростью 266 см/сек и градиентом давления (PG) 28,5 мм рт. ст. (что соответствует легкому стенозу).
▪ Умеренный кальциноз и дегенеративные изменения створок аортального клапана.
◦ Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) с нарушением диастолической функции.
◦ Незначительная митральная и трикуспидальная регургитация (1 степени).
◦ Атеросклеротические изменения аорты и клапанов.
• Клиническая картина:
◦ Жалобы на одышку при физической нагрузке (ФК III по NYHA), тяжесть в груди с иррадиацией в левое плечо (возможная стенокардия).
◦ Отсутствие ишемической болезни сердца (ИБС) в анамнезе, но требуется исключение коронарного атеросклероза.
• Диагноз:
◦ Комбинированный аортальный порок (АН + АС) с преобладанием недостаточности.
◦ Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) с сохраненной фракцией выброса (ФВ 67%), стадия IIA.
◦ Фоновые состояния: ГЛЖ, ХОБЛ, курение (индекс 100 пачек/лет).
2. Критический анализ лечения
Назначенная терапия включает:
• Ацетилсалициловая кислота (75-100 мг/сут) — оправдана для вторичной профилактики при атеросклерозе, но у пациента нет подтвержденного ИБС.
• Аторвастатин/Розувастатин — обоснован для контроля гиперлипидемии и замедления прогрессирования атеросклероза.
• Валсартан (сартан) — применяется при ХСН, но у пациента сохраненная ФВ. Согласно рекомендациям, предпочтительны ингибиторы АПФ/БРА при ГЛЖ и диастолической дисфункции.
• Спиронолактон — доказан для ХСН со сниженной ФВ, но при сохраненной ФВ эффективность менее очевидна.
• Торасемид — назначен для контроля симптомов ХСН, но требует мониторинга электролитов и функции почек.
Недостатки:
• Отсутствие ингибиторов АПФ (например, периндоприла), которые имеют более убедительную доказательную базу при ГЛЖ и диастолической дисфункции.
• Нет данных о контроле уровня NT-proBNP для оценки тяжести ХСН.
• Не назначены бета-блокаторы (например, бисопролол), которые могут улучшить симптомы при аортальном стенозе и ХСН.
3. Показания к операции
Решение о хирургическом лечении аортального порока зависит от:
• Симптомов: Одышка (ФК III) и признаки стенокардии — это показания к вмешательству.
• Степени дисфункции ЛЖ: ФВ 67% в норме, но ГЛЖ и диастолическая дисфункция требуют внимания.
• Гемодинамических параметров:
◦ Аортальный стеноз (PG 28,5 мм рт. ст.) — легкий, но в сочетании с АН 2-3 степени может потребовать замены клапана.
◦ Скорость кровотока через аортальный клапан (266 см/сек) — требует уточнения, так как значения выше 4 м/сек (400 см/сек) обычно указывают на тяжелый стеноз. Возможна ошибка в записи.
Рекомендуемые обследования для уточнения тактики:
1. Повторная эхокардиография с акцентом на точное измерение скорости потока и градиента при аортальном стенозе.
2. Коронарография — для исключения ИБС перед возможной операцией.
3. КТ аорты и клапанов — при планировании хирургического вмешательства.
4. Оценка функции легких (спирометрия) — учитывая ХОБЛ и курение.
4. Возраст и операция
Возраст 63 года не является противопоказанием для операции, особенно при симптоматическом пороке. Однако:
• Необходима оценка операционного риска (например, шкала EuroSCORE II).
• Учитывать сопутствующие заболевания (ХОБЛ, курение).
• Альтернатива — транскатетерная замена аортального клапана (TAVI), если высокий хирургический риск.
Заключение
Пациенту показана консультация кардиохирурга для определения необходимости операции (замена аортального клапана). Требуется уточнение данных эхокардиографии и исключение ИБС. Терапия требует коррекции с учетом доказательных подходов к лечению ХСН и аортального порока.
Санкт-Петербург
Личный кабинет 
