Жалобы
— Покраснение кожи полового члена, преимущественно на внутренней поверхности крайней плоти и в области венечной борозды
— Зуд в области поражения
— Симптомы появились два дня назад
— Небольшое шелушение кожи на головке полового члена
Анамнез заболевания
— Острые симптомы (покраснение, зуд) появились впервые, два дня назад
— Ранее подобных эпизодов не отмечал
— Пациент предоставил фотографию: на ней отмечается гиперемия внутреннего листка крайней плоти и венечной борозды, перламутровые папулы по венечной борозде, небольшое шелушение кожи головки
— Данных о травмах, новых сексуальных контактах, использовании новых средств гигиены или медикаментов не предоставлено
Анамнез жизни
— Возраст 34 года
— Сопутствующие заболевания, перенесённые операции, особенности образа жизни и сексуальной активности не указаны
— Аллергологический анамнез не уточнён
Интерпретация представленных данных
— Жалобы и осмотр соответствуют признакам острого баланопостита (воспаление головки полового члена и крайней плоти)
— Перламутровые папулы по венечной борозде — это вариант нормы, не требуют лечения
— Небольшое шелушение и отсутствие выраженного отёка или эрозий говорят о лёгкой степени воспаления
— Причиной баланопостита могут быть: нарушение гигиены, раздражение (например, новым мылом, презервативами), грибковая или бактериальная инфекция
— Для уточнения причины желательно знать:
— Были ли незащищённые половые контакты в последние недели
— Использовались ли новые средства гигиены, кремы, презервативы
— Есть ли выделения, неприятный запах, болезненность при мочеиспускании
— Есть ли у партнёрши жалобы
— Важно исключить сахарный диабет (частая причина рецидивирующего баланопостита), особенно если симптомы будут повторяться
Заключение
— Наиболее вероятный диагноз: острый баланопостит лёгкой степени
— Перламутровые папулы — вариант нормы
— Для уточнения причины и исключения специфических инфекций необходим дополнительный сбор анамнеза и, при необходимости, обследования
Рекомендации
— Гигиена:
— Тщательно промывать головку полового члена и крайнюю плоть кипячёной водой 2 раза в день, аккуратно, без мыла и агрессивных средств
— Местное лечение:
— Ванночки с очень слабым раствором перманганата калия (бледно-розовый цвет, использовать только кипячёную воду), 2 раза в день по 5 минут
— После ванночек аккуратно просушить и наносить крем Баланекс 2 раза в день, курс 7–10–14 дней (в зависимости от динамики и выраженности симптомов)
— Исключить половые контакты до полного выздоровления
— Следить за динамикой: если появятся эрозии, язвы, гнойные выделения, боли при мочеиспускании, повышение температуры — обратиться к урологу очно
— Если симптомы сохраняются более 7 дней или усиливаются — необходим очный осмотр и мазок на флору/ПЦР на инфекции, а также анализ крови на глюкозу
— При рецидивах — обследование на сахарный диабет