Что еще проверить — вопрос №1536139

Здравствуйте, Вероника! По вашим медицинским документам видно следующее: 1. Вам проведено несколько процедур ЭКО, в последнем случае была начальная имплантация (ХГЧ=13 на 11 день), но беременность не развилась. 2. Основные проблемы: — Отсутствие маточных труб — Сниженный овариальный резерв (АМГ 0,65) — Хронический эндометрит в ремиссии — Правый яичник работает хуже после резекции 3. Что я рекомендую: — Провести анализ на NK-клетки и Th1/Th2 цитокины (чтобы исключить иммунологические причины) — Сделать тест на рецептивность эндометрия (ERA-тест) для определения точного окна имплантации — В следующем протоколе усилить поддержку после переноса: добавить к Дюфастону и Эстрожелю низкие дозы аспирина (75-100 мг) и возможно гепарин (Клексан 0,2 мл) — Рассмотреть возможность подготовки эндометрия с помощью PRP-терапии или скретчинга 4. Возможные причины неудач: — Качество эмбрионов (из-за сниженного АМГ) — Тонкий эндометрий или его недостаточная рецептивность — Скрытые иммунологические проблемы Оба последних протокола идут в правильном направлении — вы получаете эмбрионы, и в последнем случае была начальная имплантация. Это хороший знак! Нужно лишь скорректировать подход к поддержке имплантации и ранней беременности.

Да, всё верно: если бета-ХГЧ хоть минимальный, значит имплантация была — значит окно имплантации работает. Проблема, скорее всего, дальше: либо с качеством эмбрионов (даже морфология 5А/8В не исключает генетических поломок), либо с микроокружением эндометрия. На Вашем месте я бы обязательно сделала прегравидарное обследование эндометрия: ERA-тест (тест рецептивности эндометрия — вдруг надо сдвигать день переноса), EMMA и ALICE (микробиота и скрытые воспаления, даже при ремиссии хронического эндометрита), обязательно ПГТ-А эмбрионов в следующем протоколе (проверка хромосом), если ещё нет криоэмбрионов. Поддержку прогестероном пересмотрела бы: при привычном невынашивании дозировки нужны чаще выше (не только Дюфастон, а инъекции масляного прогестерона/Утрожестан внутрь). Отдельно стоит пересмотреть план стимуляции: слабый отклик яичников (по 4 яйцеклетки) на фоне низкого АМГ требует бережной тактики — может быть, стоит менять препараты (например, мини-протоколы или добавление Летрозола). Всё это поможет понять, почему имплантация случается, но беременность не развивается. Продолжать идти в одном и том же режиме бессмысленно: шанс повторения ББ очень высок без коррекции тактики.

Наталья Сергеевна, здравствуйте. Очень много читала про ERA-тест, мнений много и доказательной характеристики он не несет, даже те кто проводил его, оставались без имплантации после перенесенных эмбрионов. (но это лично мое мнение, и за ранее извиняюсь, что сомневаюсь в правильности ответа). По поводу пгт эмбрионов, то что их так мало получается, целесообразно ли его делать? И что такое бережная тактика объясните пожалуйста? И зачем кроверазжижающие если нет показаний?

ERA-тест — действительно, спорный инструмент. Он может помочь при многократных неудачах при подтверждённой рецептивности эндометрия и идеальных эмбрионах, когда всё «на бумаге» хорошо, а имплантации нет. Он не «обязателен» и не даёт гарантии, но если больше нечего копать, его проводят как исключающий тест. В Вашем случае я бы отдала приоритет изучению воспалительного профиля эндометрия (EMMA, ALICE) и биопсии на плазмоциты (если есть сомнения в ремиссии хр. эндометрита). ПГТ-А при малом числе эмбрионов — вопрос тактики: если их один–два, но Вы готовы к переносу, можно обойтись без теста и переносить. Но если в следующем цикле будет хотя бы 3–4, и особенно если возраст приближается к 35+ или есть неудачи с эмбрионами хорошего морфологического класса, то ПГТ-А оправдан: он исключит заведомо нежизнеспособные, даже если выглядят «отлично». Бережная тактика — это индивидуальный подбор схемы стимуляции под Ваш яичниковый резерв, чтобы не «перегреть» яичники, не уронить АМГ ещё сильнее и не получить 1–2 плохих яйцеклетки из возможных 4. Обычно это: минимальные дозы, иногда с добавлением Летрозола или с использованием модулированных схем (например, антагонисты + ультранизкие дозы гонадотропинов + менопаузальный гормон). Это тактика «на качество, а не на количество». Антикоагулянты (кроверазжижающие) — не нужны всем подряд. Но: при даже единственной ББ, особенно на фоне стимуляций, они могут рекомендоваться, если есть даже минимальные склонности к гиперкоагуляции. Часто это делается «вслепую» — и тут я согласна с Вами: без чётких данных в гемостазиограмме и консультации гематолога — лучше не назначать.

Здравствуйте! Причины может быть две, связанных либо с самими эмбрионами, либо с вашим эндометрием. По поводу эмбрионов — дополнительно сделать ПГТ-А. В отношении эндометрия — ERA-тест, да, но после исключения воспаления в эндометрии. У этого теста нет доказательной базы, где-то он работает, где-то нет. И откорректировать дозы прогестерона в сторону повышения.

Наталья Сергеевна, а подскажите пожалуйста еще на счет Emma, Alice тестов. Если их нет ни в одной лаборатории нашей области (г. Челябинск), чем-нибудь можно заменить, например гистероскопией или на фемофлорами?

EMMA и ALICE — это узкоспециализированные молекулярные тесты (с определением микробиоты и воспалительных маркёров в эндометрии), и в регионах они действительно редко доступны. Полноценно заменить их ничем нельзя, но частично компенсировать можно следующим образом: Гистероскопия с биопсией эндометрия — хороший вариант, если врач возьмёт материал грамотно. Биопсию можно отправить в лабораторию с окраской на CD138 (плазматические клетки) — это ключевой маркёр хронического эндометрита. Также важно морфологическое описание: наличие лимфоцитов, отёка, фиброза. Флороценоз/Фемофлор — только частично отражают микрофлору влагалища, но не заменяют микробиоту полости матки. Однако при выраженном дисбиозе во влагалище (лактофлора <10^6, высокая концентрация условно-патогенных) можно предположить дисбаланс и в полости матки, особенно при наличии хр. эндометрита в анамнезе. И по результатам — провести санацию и/или пробиотикотерапию с контролем через 2 мес.

Наталья Сергеевна, спасибо за подробное описание. Все предельно ясно стало). А иммуннограмму смысл есть делать и тесты на совместимость с мужем. Если уже была внематочная беременность (причем развивалась правильно, хгч удваивался каждые 48 часов) просто тоже больше склоняюсь к своему эндометрия и качеству эмбрионов. И не очень охота делать не нужные анализы, так как кариотипы в норме, спермограмма у мужа хорошая, даже андролог не чего не нашел после днк фрагментаций, все прекрасно.

Иммунограмма и тесты на совместимость не нужны. Их делают при привычном невынашивании после успешной имплантации, а не при биохимических беременностях и неудачах ЭКО. У Вас кариотипы в норме, спермограмма и ДНК-фрагментация хорошие, значит иммунные причины маловероятны. Главное сейчас — эндометрий и эмбрионы. Делайте биопсию с CD138, ПЦР или посев из полости матки, подумайте о ПГТ при следующем ЭКО. Лишние анализы только отвлекут

Наталья Сергеевна, благодарю за доходчивое объяснение

Удачи вам, Вероника!)

Здравствуйте, Вероника. Причины неудач (учитывая ваши данные): Сниженный овариальный резерв (АМГ 0.65, мало антральных фолликулов) — это влияет на качество и количество эмбрионов. Хронический эндометрит в анамнезе (даже в ремиссии) — может нарушать рецептивность эндометрия. Мало эмбрионов — делает ПГТ менее целесообразным, но если есть повторные неудачи, иногда проверяют даже 1-2 эмбриона. 2. Что можно сделать: ERA-тест — спорный, но в вашем случае (при подозрении на смещенное окно имплантации) может быть полезен. Да, он не гарантирует успех, но дает информацию о лучшем времени для переноса. Иммунологическое обследование (интерфероновый статус, NK-клетки) — если есть скрытые воспалительные процессы. Дополнительная подготовка эндометрия: Антибиотики (если скрытый эндометрит не исключен полностью). Физиотерапия (гинекологический массаж, лазер). Бережная тактика — это минимальная стимуляция (чтобы получить меньше, но более качественных яйцеклеток) или естественный цикл (если овуляция есть). 3. Кроверазжижающие без показаний — действительно не нужны. Их назначают только при подтвержденных тромбофилиях или АФС. 4. Иммунограмма и совместимость — если были повторные неудачи, иногда выявляют скрытые иммунные конфликты, но это редкость. Если эмбрионов мало, ПГТ может быть оправдан, чтобы исключить анеуплоидии. Не отчаивайтесь — иногда нужно просто больше попыток. Здоровья вам! С уважением, Галунов Дмитрий Валерьевич.