На основании представленных медицинских документов и жалоб пациента можно сделать следующие выводы и рекомендации с позиции доказательной медицины и клинических рекомендаций:
Комментарий к проведённым обследованиям:
1. ПЭТ-КТ от 17.04.2025:
◦ Выявлены метастазы в лимфатические узлы (над- и поддиафрагмальные), лёгкие, печень, кости (L2), что соответствует прогрессированию заболевания. Это объясняет болевой синдром, связанный с поражением позвоночника (L2).
◦ Для уточнения состояния костных структур (например, риска патологического перелома или компрессии нервных корешков) может быть полезно МРТ поясничного отдела позвоночника, особенно если боль локализована в спине и усиливается при нагрузке на ногу.
◦ Если есть подозрение на сосудистую компрессию (например, при отёке или изменении цвета конечности), можно рассмотреть УЗИ сосудов нижних конечностей или КТ-ангиографию, но данные ПЭТ-КТ не указывают на такую необходимость.
2. Биопсия позвонка и опухоли:
◦ Морфологическое исследование подтвердило метастатическое поражение, что важно для определения тактики лечения. Однако при сохраняющемся болевом синдроме стоит исключить другие причины (например, нестабильность позвонка).
3. Рекомендованные консультации:
◦ Консультации ангиохирурга, вертебролога и нейрохирурга были проведены, но при отсутствии улучшений можно рассмотреть повторный осмотр для оценки динамики и возможных интервенционных методов обезболивания (например, блокады или вертебропластики).
Комментарий к проводимому лечению:
1. Обезболивающая терапия:
◦ Схема соответствует трехступенчатой лестнице ВОЗ. У пациента отмечается неэффективность 1-й ступени (НПВП), поэтому переход на 2-ю ступень (Трамадол) или 3-ю (опиоиды) оправдан.
◦ Трамадол (200–400 мг/сут) — разумный выбор, но при нейропатической боли (жгучий характер) могут потребоваться адъюванты: габапентин или прегабалин.
◦ При неэффективности опиоидов в пероральной форме можно рассмотреть трансдермальные системы (ТТС) с фентанилом, особенно если пациент плохо переносит таблетки.
◦ Для купирования прорывной боли морфин короткого действия (10 мг в/м) — стандартный вариант, но важно титровать дозу.
2. Химиотерапия (Капецитабин):
◦ Назначение Капецитабина (2000 мг/сут) соответствует клиническим рекомендациям при метастатическом колоректальном раке, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями. Однако его эффективность при костных метастазах может быть ограничена.
◦ При прогрессировании боли можно обсудить с онкологом добавление других цитостатиков (например, оксалиплатина) или таргетной терапии (если будут результаты тестов на RAS/BRAF).
3. Симптоматическая терапия:
◦ При костных метастазах бисфосфонаты (золедроновая кислота) или деносумаб могут снизить риск патологических переломов и уменьшить боль.
◦ Контроль артериального давления на фоне опиоидов требует мониторинга, так как некоторые препараты (например, НПВП) могут усугублять гипертензию.
Рекомендации по дополнительным обследованиям:
1. Для уточнения причины боли:
◦ МРТ поясничного отдела позвоночника — оценка компрессии нервных корешков, состояния спинного мозга и стабильности позвонков.
◦ Рентгенография или КТ поражённого участка — если МРТ недоступно, для исключения перелома.
◦ Электронейромиография (ЭНМГ) — при подозрении на нейропатический компонент боли.
2. Для коррекции лечения:
◦ Анализ на маркеры костного обмена (кальций, щелочная фосфатаза) — при костных метастазах.
◦ Контроль функции почек и печени — перед увеличением доз опиоидов или назначением бисфосфонатов.
3. Немедикаментозные методы:
◦ Физиотерапия или ЛФК — для поддержания мобильности, но только после исключения нестабильности позвоночника.
◦ Ортопедические средства (корсет) — при болях, связанных с нагрузкой.
Важные замечания:
• Боль при нагрузке на ногу может быть связана с костными метастазами в L2 или компрессией нервных структур. МРТ поможет уточнить это.
• Если боль имеет нейропатический компонент, добавление прегабалина (75–150 мг/сут) может улучшить контроль.
• При отсутствии эффекта от системной терапии стоит обсудить локальные методы (радиохирургия на позвонок, блокады).
Пациенту требуется мультидисциплинарный подход с участием онколога, невролога и специалиста по паллиативной помощи для индивидуального подбора терапии.
Москва
Личный кабинет 
Спроси врача
