На основании представленных медицинских документов и текущих жалоб пациента, можно сделать следующие выводы и рекомендации с позиции доказательной медицины:
Критический анализ проведенного лечения и обследований:
1. Тромбофлебит глубоких вен (ТГВ) левой голени
◦ Диагноз подтвержден клинически, но отсутствуют данные ультразвукового исследования (УЗДГ) вен нижних конечностей, что является золотым стандартом для подтверждения ТГВ.
◦ Назначение гепарина (5 тыс. ЕД п/к) соответствует клиническим рекомендациям, но дозировка может быть недостаточной для терапевтического эффекта. Оптимально использование низкомолекулярных гепаринов (НМГ) в весовозависимой дозе.
◦ Отсутствует переход на пероральные антикоагулянты (например, ривароксабан, апиксабан), что рекомендовано при подтвержденном ТГВ.
2. Болевой синдром
◦ Назначение кетонала (кетопрофена) и дексаметазона может быть оправдано при выраженном воспалении, но длительное применение НПВП у пациентов с СД и сердечно-сосудистыми рисками требует осторожности.
◦ Амитриптилин (25 мг 2 р/д) назначен для хронической боли, но его эффективность при остром болевом синдроме сомнительна.
3. Сопутствующие заболевания
◦ Сахарный диабет 2 типа: гликированный гемоглобин <8% указывает на субоптимальный контроль. Вилдаглиптин (ингибитор DPP-4) выбран корректно, но требует мониторинга эффективности.
◦ Артериальная гипертензия: нолипрел (периндоприл + индапамид) соответствует рекомендациям, но доза 2.5 мг может быть недостаточной.
4. Новые жалобы (боль под лопаткой, одышка, отек ноги)
◦ Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА):
Одышка и боль под лопаткой могут указывать на ТЭЛА, особенно на фоне ТГВ. Необходимо срочное проведение:
▪ КТ-ангиографии легких или вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии.
▪ Определение D-димера (если КТ недоступно).
◦ Прогрессирование ТГВ:
Усиление отека и боли в ноге требует повторного УЗДГ вен для оценки динамики и исключения флегмазии.
◦ Остеохондроз и спондилоартроз:
Боль под лопаткой может быть связана с патологией грудного отдела позвоночника, но необходимо исключить жизнеугрожающие состояния (ТЭЛА, инфаркт миокарда).
Рекомендуемые дополнительные обследования:
1. Для исключения ТЭЛА:
◦ КТ-ангиография легких.
◦ ЭКГ + тропонины (для дифференциации с инфарктом миокарда).
2. Для оценки ТГВ:
◦ УЗДГ вен нижних конечностей.
◦ Коагулограмма (МНО, АЧТВ) при переходе на пероральные антикоагулянты.
3. Общие исследования:
◦ Повторный ОАК (исключение анемии, воспаления).
◦ Оценка функции почек (креатинин, СКФ) для коррекции доз препаратов.
Критика текущего ведения пациента:
• Недостаточная диагностика ТЭЛА. Одышка и боль под лопаткой требуют немедленного исключения этого осложнения.
• Отсутствие динамического контроля за ТГВ. УЗИ вен не проводилось после начала лечения.
• Потенциально неадекватная антикоагулянтная терапия. Доза гепарина может быть недостаточной, отсутствует переход на пероральные препараты.
• Полипрагмазия. Назначение множества препаратов (амитриптилин, дексаметазон, НПВП) увеличивает риски побочных эффектов без четкого обоснования.
Заключение:
Состояние пациентки требует срочного дообследования для исключения ТЭЛА и оценки прогрессирования ТГВ. Текущее лечение нуждается в коррекции с учетом доказательных подходов, особенно в части антикоагулянтной терапии. Рекомендуется консультация сосудистого хирурга и кардиолога.
Санкт-Петербург
Личный кабинет 
