Для оценки необходимости замены аортального клапана важно учитывать несколько ключевых факторов:
1. Состояние протеза: Оценивается наличие или отсутствие обструкции, регургитации и других возможных осложнений.
2. Функция левого желудочка: Оценивается диастолическая и систолическая функция сердца.
3. Клинические симптомы: Присутствие или отсутствие симптомов сердечной недостаточности (СН), таких как одышка, отеки, слабость.
4. Объективные данные исследования: Включая УЗИ сердца, ЭКГ, Холтер-мониторинг и другие тесты.
Обзор представленных данных
1. УЗИ сердца
— Аортальный клапан:
— Тип: Биопротез Edwards 23, установлен в 2016 году.
— Размер: МГД (максимальный геометрический диаметр) = 32,7 мм, СГД (средний геометрический диаметр) = 16 мм.
— Регургитация: Транспротезная регургитация 1-2 степени.
— Вероятные признаки обструкции протеза (указано в заключении).
— Левый желудочек:
— Диастолическая дисфункция II степени.
— Гипертрофия миокарда левого желудочка.
— Локальная сократимость стенок левого желудочка сохранена, но есть небольшие изменения в базальных отделах.
— Митральный клапан:
— Регургитация 1-2 степени.
— Пиковая скорость кровотока через митральный клапан: 102 см/сек (норма 60-130 см/сек).
— Трикуспидальный клапан:
— Регургитация небольшой степени.
— Легочный клапан:
— Не изменен.
— Давление в легочной артерии: 20 мм рт. ст. (диастолическое — 5 мм рт. ст., СДЛА — 25 мм рт. ст.).
— Предсердия:
— Увеличение левого предсердия.
2. Допплер-оценка
— Параметры кровотока через клапаны:
— Митральный клапан: Пиковая скорость E-волны = 102 см/сек (норма 60-130 см/сек).
— Аортальный клапан: Пиковая скорость = 286 см/сек (норма ≤200 см/сек). Это указывает на вероятную обструкцию протеза.
— Клапан легочной артерии: Пиковая скорость = 74 см/сек (норма 60-110 см/сек).
— Оценка диастолической функции левого желудочка:
— E/A 14 (E/e' = 22,7), что также подтверждает диастолическую дисфункцию II степени.
Ключевые выводы из УЗИ
1. Аортальный клапан:
— Есть признаки обструкции протеза (увеличенная пиковая скорость кровотока через аортальный клапан — 286 см/сек).
— Регургитация 1-2 степени.
2. Левый желудочек:
— Диастолическая дисфункция II степени.
— Гипертрофия миокарда левого желудочка.
3. Прочие клапаны:
— Митральный клапан: Регургитация 1-2 степени.
— Трикуспидальный клапан: Регургитация небольшой степени.
Рекомендации с позиции доказательной медицины
1. Необходимость замены аортального клапана:
— Обструкция протеза: Увеличенная пиковая скорость кровотока через аортальный клапан (286 см/сек) указывает на значительное повышение градиента давления через протез. Это может быть связано с кальцинозом или другим механическим препятствием. Такое состояние требует внимания, так как может привести к прогрессированию сердечной недостаточности.
— Регургитация: Хотя регургитация 1-2 степени не является чрезмерно выраженной, ее сочетание с обструкцией может ухудшить общее состояние пациента.
— Время после имплантации протеза: Прошло 9 лет с момента установки биопротеза. Биологические протезы имеют ограниченный срок службы (обычно 10-15 лет), и появление признаков деградации (например, обструкции или увеличения регургитации) может указывать на необходимость замены.
2. Клинические симптомы:
— Если пациент испытывает симптомы сердечной недостаточности (одышка, отеки, слабость), это должно рассматриваться как важный индикатор для замены протеза.
— Однако, если клинические симптомы отсутствуют, решение может быть более сложным и требовать дополнительного наблюдения.
3. Дополнительные исследования:
— Холтер-ЭКГ: Хотя уже проведено, рекомендуется повторное исследование для оценки ритма сердца и выявления возможных аритмий.
— Стресс-тест: Может помочь оценить функциональный класс пациента и реакцию сердца на физическую нагрузку.
— Контрольные УЗИ сердца: Регулярное УЗИ (раз в 6-12 месяцев) поможет отслеживать динамику состояния протеза и функции сердца.
4. Консультация кардиохирурга:
— Рекомендуется консультация специалиста по транскатетерной замене аортального клапана (TAVR) или открытому хирургическому вмешательству. Возраст пациента (78 лет) и общее состояние здоровья должны быть учтены при выборе метода лечения.
Рекомендации
— Срочность замены протеза: При наличии клинических симптомов сердечной недостаточности или прогрессирования обструкции протеза замена должна быть рассмотрена как срочная процедура.
— Наблюдение: Если клинические симптомы отсутствуют, можно продолжить наблюдение с регулярными УЗИ сердца каждые 6-12 месяцев. Однако при появлении новых симптомов или ухудшении показателей УЗИ замена протеза станет необходимой.
Заключение
На основании представленных данных, особенно признаков обструкции протеза (увеличенная пиковая скорость кровотока через аортальный клапан), рекомендуется:
1. Консультация кардиохирурга для оценки необходимости замены аортального клапана.
2. Проведение дополнительных исследований (Холтер-ЭКГ, стресс-тест).
3. Регулярное наблюдение с УЗИ сердца каждые 6-12 месяцев.
Если клинические симптомы сердечной недостаточности отсутствуют, можно продолжить наблюдение, но необходимо быть готовым к возможной замене протеза в ближайшем будущем.
Тверь
Личный кабинет 
