Новости стоматологии «Белая радуга» в Москве

Чистим зубы с кровью: что надо знать

Если у вас при мытье рук из этих самых рук потечёт кровь, то, наверное, вы сразу пойдёте к врачу. Если умыться и увидеть кровь на глазах — тоже. А вот с зубами почему-то все воспринимают кровотечение совершенно спокойно.

Итак, если у вас кровь при повседневной чистке зубов, то пора знакомиться с довольно редкой и специализированной разновидностью стоматолога — пародонтологом:

• Коротко пробежимся по строению пародонта и его задачам.
• Как наша иммунная система спасает нас от лишних зубов.
• Что будет, если слишком усердно чистить зубы.
• Учим чистить зубы с нуля, или классические ошибки пациентов.
• Почему иногда лучше чистить без зубной пасты.
• Почему самые терпеливые пациенты рискуют всю жизнь посещать стоматолога четыре раза в год.

Как устроен пародонт

• Мы уже рассказывали раньше про пародонт, но я пробегусь ещё раз, чтобы было понятнее. По сути, именно этот комплекс тканей обеспечивает удержание зуба в альвеолярной лунке и позволяет амортизировать нагрузки, которые возникают при жевании. Это достигается за счёт сложного связочного аппарата, который как бы подвешивает зуб на многочисленных микроскопических связках. Одна из наиболее значимых — круговая связка зуба, которая одновременно начинает первой страдать при развитии пародонтита.
• Другой важный механизм амортизации жевательной нагрузки — демпфирование давления за счёт богатой капиллярной сети, опутывающей лунку зуба. Когда вы кусаете жёсткий орех, зуб испытывает большие вертикальные нагрузки. Чтобы снизить риск перегрузки и травмы, зуб под жевательным давлением погружается вглубь лунки. Невооружённым взглядом это незаметно. При этом в момент пиковой нагрузки кровь выдавливается из капиллярного русла твёрдыми тканями, забирая часть сообщённой энергии на себя. Затем зуб постепенно возвращается на место благодаря упругости связочного аппарата и крови, которая вновь наполняет сосуды зубной альвеолы. Такая микроподвижность очень важна для нормального функционирования в течение долгих лет.
• К сожалению, весь этот замечательный механизм весьма чувствителен к аутоиммунным и инфекционным процессам. Начинается с невинного зубного налёта, а заканчивается кровоточащим ужасом, который приходится загонять в ремиссию в течение многих месяцев.

Как организм реагирует на инфекцию

• Итак, что происходит, когда человек начинает плохо чистить зубы? Коринебактерии, актиномицеты и фузиформные бактерии, а также другая анаэробная микрофлора полости рта начинают колонизировать уютные пространства десневой борозды. Там много пищи, тепло, уютно и не тревожит губительный для них кислород. Обитают они преимущественно в твёрдых зубных отложениях, которые любезно подготовили Streptococcus mutans, Streptococcus salivarius и другие аэробные представители микробиома полости рта.
• И вот тут начинается проблема с точки зрения логики работы организма, который эволюционно приспособлен бороться с любой инфекцией, атакующей организм. Давление естественного отбора не предусматривало ситуацию, когда у примата появится зубная щётка, а проблемами зубных отложений будет заниматься пародонтолог. Поэтому иммунная система работает как может. Минерализованные бляшки проникли глубоко под десну, а инфекция ушла вглубь? Не вопрос, сейчас пригоним толпу макрофагов, а заодно расконсервируем спящих остеокластов, которые занимаются разрушением кости. В результате такого сложного воспалительного каскада организм фактически отторгает поражённый зуб, покрытый минерализованными зубными отложениями, как инфицированное инородное тело.
• В условиях дикой природы лучше избавиться от обречённого зуба, чем позволить бактериям распространиться дальше. В современных условиях это приводит к тому, что люди с плохой гигиеной внезапно понимают, что им потребуется немалая сумма для того, чтобы сохранить хоть какие-то зубы вообще.

Что мы смотрим у каждого пациента

Полноценный осмотр у пародонтолога сильно отличается от осмотра стоматолога-терапевта. Нет, разумеется, хороший терапевт обязательно заметит проблемы с гигиеной и хронический воспалительный процесс, но всё-таки в пародонтологических задачах есть своя узкая специфика.

Что мне нужно оценить в первую очередь:

• Качество гигиены полости рта. Это важный параметр, который измеряется с помощью окрашивания зубного налёта и вычисления его относительной площади. Обычно используется индекс Грин-Вермильона.
• Наличие сопутствующих патологий вроде сахарного диабета или гипертонии. Они все увеличивают риски тяжёлого хронического течения пародонтита.
• Цвет, упругость и строение десны. Есть очень большая разница между нежно-розовой здоровой десной, ярко-красными слизистыми в остром воспалении или синюшной отёчной десной в тяжёлом хроническом процессе.
• Специальными инструментами измерить глубину пародонтальных карманов, если они есть. Для этого используется специальный зонд с нанесёнными отметками глубины.
• Выполнить ортопантомограмму или КТ, чтобы оценить состояние костных структур и определить стадию заболевания.
• А ещё важно просто поговорить с пациентом и понять, как он ухаживает за полостью рта.

Процесс достаточно кропотливый, но в результате мы можем оценить количественно в балльной системе риски для конкретного течения и сделать прогноз. Например, человек может не курить, не иметь сахарного диабета, но отличаться совершенно ужасной гигиеной полости рта. Ну вот не научили чистить зубы человека с детства. В этом случае пациент может быть отнесён к максимальной группе риска с плохим прогнозом несмотря на начальную форму пародонтита. И наоборот, человек с далеко зашедшим пародонтитом может иметь хорошие прогнозы на длительную ремиссию, если он соблюдает идеальную гигиену полости рта и регулярно посещает пародонтолога.

В чём разница между рецессией и пародонтитом

• Несмотря на то, что слизистая десны может значительно убывать при хроническом пародонтите вследствие деструкции костных перегородок, это не единственная возможность. Кроме воспалительного варианта, есть ещё так называемая рецессия десны. Она чаще всего возникает в результате постоянного механического повреждения слизистых при агрессивной чистке зубов. Есть такая категория пациентов, которая считает, что только яростное размахивание зубной щёткой и поцарапанные дёсны могут дать качественную гигиену полости рта. К сожалению, нередко оказывается, что люди умудряются одновременно расцарапать десну в одном месте и не вычистить зубной налёт в другом. Преимущественно горизонтальные движения щетины обычно сильнее всего травмируют, но хуже всего помогают убрать зубной налёт.
• Кроме этого, к постоянным травмирующим факторам относятся нависающие края пломб, вредные привычки вроде использования зубочисток (да, их нельзя использовать!) и грызение карандашей. Интересно, что чаще всего можно легко определить, правша человек или левша. Обычно левши сильнее давят на правую сторону, а правши — наоборот.

Как мы учим чистить зубы

Идея первичного приёма у пародонтолога — это во многом история про обучение чистке зубов. На самом деле надо понимать, что за вас зубной налёт утром и вечером никто не вычистит. Основная часть успеха в лечении пародонтита заключается в нормализации гигиены полости рта. К сожалению, несмотря на все плакаты, буклеты и прочие материалы, на самом деле очень небольшая доля людей умеет по-настоящему качественно чистить зубы. У остальных есть два основных варианта. Одна часть почти прекращает чистить зубы при первых признаках кровоточивости дёсен, ведь «Это ж я травмирую жёсткой щетиной». Естественно, что гигиена ещё сильнее ухудшается, и заканчивается всё ещё большим воспалением и кровоточивостью. Другая часть, наоборот, яростно насилует дёсны самой жёсткой щетиной, царапая нежную слизистую.

Собственно, и тех и других приходится сажать в кресло, выдавать комплект гигиенических приборов и обучать перед зеркалом. И нет, это не про то, что доктор возьмёт и всё вычистит. Нет, мы буквально водим рукой пациента в нужном направлении и просим повторить раз за разом, пока у него не начнёт получаться. Очень неплохо этот процесс работает в сочетании с маркером зубного налёта. Можно дать пациенту почистить зубы привычным ему способом и затем окрасить эмаль зубов специальным красителем. В результате многие понимают, что после их обычной гигиены полости рта остаётся огромное количество мягкого зубного налёта в области задних зубов и в придесневой области.

Я часто настаиваю, чтобы пациент пробовал чистить зубы без зубной пасты. Нет, зубная паста — это замечательно, но надо понимать, что в первую очередь типичная гигиеническая паста имеет низкую абразивность и не особо помогает, если мы неправильно двигаем зубной щёткой. Зато она отлично маскирует неприятный вкус и запах зубного налёта сильным мятным ароматом. В контексте обучения это скорее мешает. Представьте, что вы заходите в дом, а там валяются куски грязи. Вы взяли моющее средство с запахом лаванды, обильно полили всё сверху и ждёте, когда же всё станет нормально. Или ваша собака нагадила кучу посреди ковра в гостиной, а вы ходите и постоянно поливаете всё дезодорантом, чтобы не так мерзко воняло. Вот примерно та же самая история и с зубной пастой. В первую очередь пациенту должно быть хорошо от ощущения чистоты зубов, а не от того, что он наелся ментола.

И что делать, если у меня появилась кровоточивость дёсен?

Если пациент сознательный и сразу встревожился от вида крови в раковине, то он попадает к стоматологу-терапевту или, что ещё лучше, сразу к пародонтологу. Если повезёт, то его поймают на стадии гингивита, когда костные структуры ещё не задеты.

Полный цикл обычно включает в себя:

• Ортопантомограмму или КТ.
• Процесс обучения чистке зубов.
• Подбор специальных ёршиков, ирригаторов, флоссов или паст в зависимости от ортодонтической ситуации и наличия ортопедических конструкций в полости рта.
• Полную пародонтологическую чистку зубов, которая отличается более сложным удалением поддесневых зубных отложений, полировкой обнажившихся корней зубов, чтобы убрать пористый цемент с поверхности.

Стоить это будет порядка 20 000 с бесплатным контрольным осмотром. Если всё хорошо, то в следующее посещение через три месяца мы увидим значительное улучшение. Можно считать, что пациент отделался минимальными потерями, и дальше будет нужно только контролировать процесс на регулярных осмотрах.

Если же через три месяца врачу придётся проводить повторную чистку, то пациент явно не понял концепцию правильной гигиены полости рта, и обучение придётся повторить. В этом случае прогнозы течения пародонтита могут быть крайне негативными. Суммарно мероприятия по возвращению из обострения генерализованного пародонтита в ремиссию могут обойтись в сумму порядка 100 000–115 000, что уже намного более ощутимо. И да, пародонтит, по сути, необратим. Если вы дождались, что у вас началась тяжёлая форма пародонтита, то врач не сможет превратить её в лёгкую. Максимум после длительных усилий мы сможем загнать обострение в ремиссию и удерживать её в таком состоянии регулярными процедурами.

У пациентов с тяжёлыми формами пародонтита средняя продолжительность ремиссии часто не превышает полугода. Поэтому в отличие от обычных людей им необходимо посещать стоматолога-пародонтолога четыре раза в год. Если же это пародонтит лёгкой или средней степени тяжести, а обострений не наблюдается, то оптимально будет посещать гигиениста три-четыре раза в год и проходить ежегодный однократный контроль у пародонтолога.

В любом случае, если процесс зашёл слишком далеко, мы можем и не спасти часть зубов, заработавших максимальную степень патологической подвижности и потерявших опорные костные структуры. В этой ситуации мы вначале снимем обострение, чтобы привести в порядок микрофлору полости рта, а уже только потом безнадёжные зубы могут быть удалены с одновременной установкой импланта. В случае когда вся полость рта плавает в гнойном отделяемом, ни о какой установке импланта речь не идёт.

Что в итоге

Если коротко, то ключевые выводы примерно такие:

• Пародонтит необратим. Если вы потеряли костную ткань, то обратно что-то вернуть будет либо очень сложно, либо почти невозможно.
• Хорошая гигиена сильно дешевле последующего кропотливого лечения у пародонтолога. Никто не сможет качественно чистить зубы вместо вас.
• Агрессивная чистка с травматизацией десны столь же вредна, как и недостаточна.
• Попробуйте для самоконтроля почистить зубы без зубной пасты.
• Если уж пародонтит был запущен, то для удержания процесса в ремиссии придётся посещать пародонтолога каждые три месяца.

Разбираем мифы про беременность: анестезия, рентген и т.п

Беременные — это всегда огромные сложности для любого врача-стоматолога:

• Очень многие процессы в организме протекают не так, как обычно.
• С беременными нельзя использовать сильнодействующие препараты.
• На обычные препараты вроде анестетиков есть ограничения.
• Беременным нельзя делать рентген, а многие протоколы лечения его требуют.
• Беременные часто имеют привычку сидеть дома и не проходить профилактику по два-три года.

Разумеется, это порождает кучу мифов, включая знаменитое «ребёнок съел зубы», когда после декрета выясняется, что кариес всё же надо было лечить (или делать профилактическую гигиену). Но ещё интереснее происходящее прямо на приёме. Врач несёт ответственность не только за здоровье самой пациентки, но и её будущего малыша. Естественно, что на всё это накладывается много страхов будущей мамы.

Например, нет никаких проблем сделать рентген зуба в третьем триместре, если очень надо. Нормы с запасом ограничивают дозы облучения до 1 мЗв, а один снимок зуба даёт всего 0,02 мЗв. Но есть методики, которые позволяют обойтись без облучения.

Или частые опасения беременных по поводу анестезии. На самом деле гораздо опаснее лечить без неё. Ведро адреналина от боли на пользу не пойдёт, а правильные анестетики доказанно безопасны и разрешены для применения у будущих мам.

Сегодня будем говорить об основных рисках для таких пациенток и их малышей. Например, нередко приходится удалять потенциально жизнеспособный зуб, чтобы не применять антибиотиков и не рисковать получить генерализованную инфекцию.

Беременность — это нормально

• Очень многие воспринимают беременность как практически патологическое состояние, когда женщину нужно запереть в стерильной комнате со шлюзовыми камерами и непрерывно кормить какими-то витаминами. На самом деле витамины и прочее — это неплохо, но только в ситуации, когда беременность наступила внезапно, а будущая мама длительное время питалась неправильно. То есть у нас есть задача скорректировать уже сложившийся дефицит, например, по тому же железу или фолиевой кислоте. Если же мама питается полноценно и разнообразно, ест рыбу, овощи, мясо и молочные продукты, то ей вряд ли понадобится что-то дополнительно принимать. Например, тот же Кохрейн даёт метаанализ, который говорит о слабой доказательной базе в пользу применения дополнительных доз фолиевой кислоты.
• Поэтому не нужно воспринимать нормальную беременность без патологий как-то особенно. Ребёнок надёжно защищён гематоплацентарным барьером и множеством оболочек от вредных внешних факторов. Иммунная система матери довольно успешно защищает его от большинства опасностей. Наиболее опасные вирусные заболевания с тератогенным эффектом вроде краснухи уже не страшны вакцинированным. Поэтому просто гуляем, дышим свежим воздухом, хорошо питаемся и радуемся скорому пополнению в семействе.

Триместры беременности различаются по своим рискам и особенностям. Это важно учитывать врачам при назначении препаратов и выборе тактики лечения.

• Первый триместр наиболее критичен для развития ребёнка. Именно в этот период закладываются зародышевые лепестки, внутренние органы и формируются основные системы организма. Любые серьёзные нарушения в этот период обычно приводят к тому, что процесс развития эмбриона не проходит «тесты», и беременность прерывается. Этот механизм важен с эволюционной точки зрения для выбраковки генетически дефектных эмбрионов на ранней стадии. По оценкам, 15–20% беременностей заканчивается самопроизвольным абортом на ранних стадиях. Это число, вероятно, ещё выше, так как многие женщины не догадываются о наступившей беременности и принимают её естественное прерывание за задержку месячных.
• Поэтому, как правило, любые реально вредные воздействия на ребёнка в первом триместре просто её завершают. Очень часто мамы пугаются того, что они, например, принимали антибиотики, не зная, что беременны. Если ребёнок успешно продолжил дальнейшее развитие и перешёл во второй триместр, то, скорее всего, всё хорошо. Хотя, разумеется, если мы говорим о приёме каких-то препаратов, то нужно обязательно проконсультироваться о потенциальных последствиях с акушером. В этот период важно максимально избегать потенциально токсичных для эмбриона препаратов за исключением жизненных показаний.
• Во втором триместре плод уже более или менее сформирован, оформились внутренние органы и системы. Ребёнок начинает активно пользоваться мимической мускулатурой, может уже улыбаться. На этом этапе идёт активное развитие костной и мышечной систем. Вредные воздействия уже могут привести не к прерыванию беременности, а нарушениям развития систем, которые формировались на момент влияния фактора. Например, если мама принимала тетрациклин до шести месяцев беременности, то молочные зубы сформируются с дефектами эмали и будут окрашены в оранжево-коричневый цвет. После шестого месяца окрашивание будет уже на постоянных зубах.
• В третий триместр основные органы и системы закончили формирование. Идут интенсивный набор массы и рост размеров. На этом этапе риски применения каких-либо препаратов значительно ниже, чем раньше. Наиболее важные риски, которые учитывает врач, — это провоцирование преждевременных родов и инфекционные проблемы.

Риски для малыша

Общий подход у стоматологов в целом совпадает с врачами других специальностей. В первый триместр мы стараемся не выполнять никаких лишних манипуляций или лекарственных воздействий без экстренных показаний. Если у беременной начался пульпит и её мучает острая боль — будем срочно лечить. Если на осмотре мы обнаружили кариозную полость — отложим на второй триместр, но выполним все профилактические мероприятия, чтобы снизить риски дальнейшего развития: профессионально почистим зубы, уберём зубной камень и проведём реминерализующую терапию.

Начиная со второго триместра уже можно делать большинство манипуляций.

Рентген

• Рентген всегда очень пугает будущих мам. Ионизирующее излучение действительно несёт потенциальную опасность для будущего ребёнка. Как и большинство вредных воздействий, рентгеновское излучение в первом триместре беременности приводит либо к её прерыванию, либо беременность продолжается дальше без патологий. При воздействии рентгеновского излучения в более поздние сроки могут возникать риски проблем в развитии нервной системы и других органов. Поэтому мы стараемся никогда не применять рентгеновское исследование без серьёзных на то показаний, когда без него не обойтись.
• Наиболее опасными для плода считаются исследования, которые непосредственно просвечивают область таза и живота. Челюстно-лицевая область, с которой работает стоматолог, относится к наименее рискованным вариантам. Если врач будет вынужден принять решение о необходимости выполнения снимка, то нужно помнить, что ребёнок надёжно защищен свинцовым фартуком, а луч аппарата для выполнения прицельных снимков достаточно узкий и направлен почти горизонтально. Доза, полученная при этом мамой, составляет примерно 0.02-0.03 мЗв. Это 1/50 от допустимой годовой дозы. Ребёнок получит в этом случае ещё более низкую дозу.
• Тем не менее до самого конца беременности мы стараемся не использовать рентген совсем, если это позволяет клиническая ситуация. Например, рентген очень желателен при диагностике скрытых полостей на контактной поверхности между двумя соседними зубами.
• У беременных вместо этого мы используем вспомогательные виды обследований вроде трансиллюминации. При этом методе сомнительные участки эмали просвечиваются мощным точечным источником света.
• По дефектам лучепреломления и поглощения врач может определить скрытую полость.
• Рентген совершенно необходим при любых эндодонтических манипуляциях, когда мы лечим пульпит или периодонтит, работая в каналах зуба. Классический вариант подразумевает КТ зубочелюстной области и прицельный контрольный снимок после пломбирования. Для беременных мы меняем тактику. Если пациентка уже была у нас ранее, то в базе наверняка будут храниться её более ранний КТ или другие рентгеновские снимки. Можно будет ими воспользоваться для уточнения топографии каналов.
• Но даже без более ранних снимков врач-стоматолог может выполнить качественное лечение, если в клинике есть соответствующее оснащение. Мы, например, для эндодонтического лечения используем качественные микроскопы от Carl Zeiss. Они позволяют видеть все детали анатомии устья корневых каналов и точно контролировать процесс. Кроме этого, мы обязательно используем апекс-локатор. Это прибор, который по изменению сопротивления зонда сообщает врачу о том, что он достиг верхушки корня. Таким образом, мы можем без использования рентгена выполнить лечение, соблюдая все протоколы. А рентген мы всё-таки сделаем позже, когда девушка уже успешно родит.
• Есть некоторые ситуации, когда риски работы без рентгена слишком велики. Например, если в клинику обратится беременная на поздних сроках с острым гнойным процессом в области восьмого зуба, то мы будем настаивать на снимке. Риски для развития ребёнка очень низкие, а вот сложное удаление зуба с неизвестной топографией корней несёт риски кровотечений, травматизации костных структур и резкого ухудшения инфекционного процесса. Разумеется, рентген будет выполнен в случае переломов челюстей или других жизненно важных ситуаций.

Анестезия

• Анестезия — это очень важный вопрос в стоматологии. Именно советская карательная медицина заложила пласт пациентов с жуткой стоматофобией. Всё из-за чудной концепции «Потерпите, не маленький, всем больно». При этом никаких проблем с доступностью анестетиков, как минимум лидокаина и новокаина, не было.
• Если посмотреть на таблицу выше, то можно увидеть, что типовые анестетики сильно отличаются по своей системной токсичности и эффективности. Время действие тоже выражается в двух столбиках — с вазоконстриктором и без. Сейчас расскажу, как это работает.
• Для начала в стоматологии сейчас почти не применяется несколько анестетиков. Новокаин наименее токсичный, его реально можно вводить в больших количествах. Раньше иногда даже полостные операции проводили с его использованием. Но у него есть большой минус: он одновременно наименее эффективен как по силе анестезии, так и по продолжительности. Ферменты быстро разваливают его на части.
• Бупивакаин и ропивакаин — мощные, действуют до шести часов. Но они одновременно и самые токсичные. Бупивакаин аж в восемь раз токсичнее новокаина в равных дозах.

В итоге у нас обычно используются следующие анестетики:

• Лидокаин для аппликационной местной анестезии в виде геля. Это нужно только для обезболивания слизистых. В ОМС его иногда используют при удалении зубов, но это не лучший вариант.
• Мепивакаин — малотоксичный анестетик, очень неплохо работает для инфильтрационной и проводниковой анестезии.
• Артикаин — «рабочая лошадка» в стоматологии. Он имеет идеальное соотношение времени действия, невысокой токсичности и высокой активности.

Кроме самого анестетика, в карпулу с ним добавляют вазоконстриктор — сосудосуживающее вещество. Чаще всего это адреналин или его аналоги. Если не добавить адреналин, то анестетик вызовет расширение сосудов в месте введения и быстро вымоется из зоны действия. В этом случае придется или очень быстро работать, или непрерывно докалывать новые порции. Тут всё индивидуально и зависит от пациента. С вазоконстриктором возникает спазм сосудов, и анестетик остаётся в месте введения в течение долгого времени.

Часто считается, что применение вазоконстриктора у беременных на поздних сроках может спровоцировать преждевременные роды. Однако исследования не подтверждают этого мнения. Более того, если мы сделаем женщине больно из-за недостаточной эффективности анестетика, то её надпочечники выбросят такое количество адреналина, что с запасом перекроют любую дозу в стандартной карпуле. Тем не менее, чтобы не волновать самих пациенток, мы стараемся использовать минимальные рабочие дозы анестетиков с минимальной дозировкой адреналина. Всё зависит от клинической ситуации. Чаще всего препаратом выбора является мепивакаин.

Антибиотикотерапия

• Применение антибиотиков у будущих мам возможно, но только по жизненно важным показаниям. Причём чем более поздний срок, тем больше вероятность того, что врач разрешит их применение. Организм малыша к этому моменту уже сформирован, большая часть препарата не пройдет гематоплацентарный барьер, а вот тяжёлая инфекция матери может потенциально сильно навредить ребёнку.
• В стоматологии к таким ситуациям обычно относят острые гнойные заболевания, например, периостит, возникший в результате обострения периодонтита. Если не применить адекватную антибиотикотерапию, то мы поставим под угрозу не только жизнь малыша, но и матери.
• Во всех остальных случаях мы будем стараться обходиться местными антисептиками и другими методами, которые позволят не применять антибиотики. В некоторых случаях это несёт дополнительные риски для самой беременной.

Риски для мамы

Можно лишиться зуба

• Мы стараемся не применять антибиотиков, особенно на ранних стадиях беременности. Это сильно меняет тактику лечения, если мы обнаруживаем хронический или обострившийся гнойный очаг, который возник из-за поражённого зуба. В обычной ситуации мы можем попытаться спасти зуб пациента под дополнительным прикрытием антибиотиками, которые накапливаются в костной ткани. Например, это довольно распространённый фторхинолон — ципрофлоксацин. Всё замечательно, но он категорически запрещён к применению беременными женщинами и детьми до трёх лет из-за того, что может вызывать дефекты формирования суставов и хрящей.
• В ситуации, когда перспективы зуба без антибиотикотерапии у беременной сомнительны, а риски развития инфекции велики, мы обычно склоняемся к удалению такого зуба. Намного лучше удалить потенциально проблемный зуб, чем рисковать здоровьем малыша или будущей матери. Нельзя оставлять хронический гнойный очаг: это опасно для ребёнка и для неё самой, если он в итоге обострится. При развитии периостита или тем более флегмоны придётся спасать жизнь маме. Тогда уже точно придётся назначать антибиотики и другие препараты.

Ортодонтия

Мы останавливаем процесс ортодонтического лечения, если пациентка сообщает о беременности. В первую очередь мы делаем это из-за невозможности рентгенологического контроля процесса лечения. Работать же с прикусом вслепую — очень плохая идея, которая может закончиться ещё большими проблемами. Чаще всего пациентка остаётся на той стадии, когда она узнала о беременности. Либо продолжаем использовать тот же самый элайнер, либо просто фиксируем текущее состояние в случае брекет-систем.

Пародонтальные проблемы

• Организм беременной направляет все усилия на вынашивание. При этом какие-то собственные потребности и проблемы он может игнорировать. Так, например, большие дозы половых гормонов обеспечивают хорошее кровоснабжение матки и нужное состояние слизистых оболочек. Но параллельно эти же механизмы приводят к гипертрофии десны в полости рта. Особенно сильно это проявляется в последнем триместре, когда это становится заметно.
• По данным разных авторов, гингивит беременных встречается у 25–100% женщин обычно со второго по восьмой месяцы беременности. При этом в районе 80% женщин сталкиваются с кровоточивостью дёсен и имеют как минимум хронический катаральный гингивит. По большей части все эти симптомы пройдут после родов и нормализации гормонального фона. Тем не менее без качественной профессиональной гигиены есть риски развития более тяжёлых форм пародонтита и повреждения его структур. Также это создаёт дополнительные риски накопления поддесневых зубных отложений и развития множественного пришеечного кариеса.
• Для профилактики подобных проблем мы всегда рекомендуем проводить профессиональную гигиену и даём рекомендации по тому, что надо делать дома.

Риски кариеса

• Ребёнок — это ключевая задача для организма беременной. Если ему что-то нужно, то организм скорее отдаст ресурсы в ущерб себе, чем допустит дефицит для будущего малыша. Для формирования костной и мышечной структур плода требуется огромное количество кальция. В норме, если мама непрерывно жуёт творожные сырники, запивая их цельным молоком, кальций проблемой не будет.
• В случае же патологии кальциевого обмена или при неправильном питании матери может снижаться концентрация кальция в слюне. Это приводит к снижению её реминерализующих свойств, так как в норме слюна восполняет ионы кальция, вымытые под действием бактериальных кислот. В результате, если ничего не предпринимать, за девять месяцев беременности можно не только получить новые очаги острого кариеса, но и успеть потерять несколько зубов, где кариозный процесс из хронического перейдёт в быстрое острое течение.
• В первом триместре мы стараемся не трогать мелкие кариозные очаги и заниматься только реминерализацией. А вот в дальнейшем кариес надо обязательно лечить.

Что в итоге

• Беременные — очень сложные, хрупкие и эмоционально ранимые пациентки. Мы всегда стараемся особенно внимательно подходить к их лечению. Если возникает сложная ситуация, которая требует назначения какого-то сильнодействующего препарата, то мы часто устраиваем консилиум с акушером, который ведёт беременность пациентки, чтобы совместно принять наименее рискованное для неё и малыша решение.
• У беременных бывают и другие специфические сложности. Например, мы не можем долго держать их в кресле в одном положении. Будущим мамам нельзя долго лежать на спине, так как в этой позе пережимаются сосуды, кровоснабжающие матку. Ребёнок через какое-то время обычно начинает возмущённо толкаться и требовать изменить позу. Приходится давать возможность повернуться набок или даже встать и походить, если позволяет протокол лечения.
• А ещё у беременных сильно снижен объём мочевого пузыря, который сдавлен растущей маткой. Это тоже приходится учитывать при планировании длительных манипуляций. Короче, нюансов очень много, и все они важны. Самое главное — помнить, что отказ от стоматологического лечения и сопровождения часто несёт большие риски, чем применение местной анестезии или даже рентгеновских снимков.

Как правильно чистить зубы детям

Я очень рада, что в моей практике всё меньше встречается странных родителей, которые считают, что чистить зубы детям как бы нужно, но особо не впечатляются, если дети этого не делают. Я неоднократно сталкивалась с идеей, что «какая разница, что всё в кариесе, новые же красивые вырастут». На самом деле могут и не вырасти из-за необратимых повреждений зачатков.

А ещё бедный детёныш к школе уже может иметь профиль как у птеродактиля из-за деформаций после удаления разрушенных зубов. При правильном подходе мы всегда изготовляем временную замену удалённому зубу, пока не вырастет зачаток постоянного. Импланты детям ставить нельзя.

Поэтому сегодня я расскажу вот что:

• Как протекает кариес у детей.
• Какие зубные щётки и зубные нити лучше выбрать.
• Почему кормление грудью может быть опасно для зубов ребёнка.
• Когда пора бежать к ортодонту.

Агрессивные формы кариеса у детей

• Очень странный вопрос для стоматолога и многих родителей, но есть немало людей, которые считают, что первые зубы чистить вовсе не обязательно. Могут пару лет и подождать, пока ребёнок не вырастет.
• На самом деле атака агрессивной микрофлоры на нежную эмаль детских зубов начинается в первые же часы после прорезывания. Бактерии и актиномицеты точно так же формируют рыхлую адгезивную плёнку, которая называется пелликула. Спустя несколько часов её видовой состав меняется в сторону видов, устойчивых к низким уровням pH так же, как и у взрослых. Проще говоря, пресловутый Staphillococcus mutans запускает процесс деминерализации эмали за счёт выделения органических кислот.
• Эмаль детских зубов более чувствительна к кислотным воздействиям из-за меньшего содержания минеральных компонентов и большей проницаемости. В итоге, если у ребёнка стартует кариозный процесс, то он никогда не бывает хроническим, как у взрослых. У взрослого бактерии медленно и медитативно могут жрать один участок годами. Слюна сопротивляется и постоянно реминерализует повреждения до определённого предела. В результате взрослый человек получает то, что мы называем хроническим кариесом: тёмный окрашенный дефект эмали, который за долгое время существования успел накопить пигменты из борща, кофе, вина и сигарет.
• У детей всё не так. Для них намного более характерны острый и острейший кариесы. Это когда процесс течёт так быстро, что зуб даже не успевает окраситься. И это у детей, которые обожают ярко окрашенную газировку и другие не очень полезные штуки с яркими пищевыми красителями. Когда стоматолог начинает зондировать такой кариозный дефект, он сталкивается с чем-то, напоминающим трухлявую древесину. Ткани зуба буквально отслаиваются светлыми рыхлыми пластами из-за тотальной деминерализации и деструкции микрофлорой.
• Ещё более неприятно то, что у ребёнка кариес протекает обычно безболезненно. Пульпит, как ни странно, — тоже. То есть инфекция успевает сожрать эмаль, дентин, вызвать тотальный некроз пульпы со всеми сосудами и мягкими тканями, а жалобы появятся только потом, уже на стадии периодонтита. Если пришла мама и сказала: «У ребёнка уже несколько дней болит зуб, и мы пили нурофен», то я понимаю, что это на 95% удаление.
• Если повезёт и у нас получится спасти как сам молочный зуб, так и постоянный зачаток под ним, то мы часто ставим коронки на вылеченные зубы. Да, детям их тоже делают. Это важно для того, чтобы сохранить остаток молочного зуба до самой смены постоянным. Если не закрыть дефект или просто удалить молочный зуб задолго до естественной смены, то соседние зубы наклонятся в сторону дефекта, а весь прикус может просто сформироваться пропеллером из-за патологических смещений.
• В итоге нередко мы общаемся на тему профилактики уже с родителями, которые пришли со своим ребёнком, чтобы лечиться под наркозом, так как ни одного здорового зуба уже не осталось. Зато по опыту могу сказать, что те же родители со вторым ребёнком делают уже всё правильно. Я искренне считаю, что такое обучение на своих же детях — плохая идея. Поэтому давайте посмотрим, как правильно заниматься профилактикой.

Ночные кормления

• У многих мам дети плохо спят по ночам. Это бывает, все через это проходили. Но есть несколько моментов, которые очень тревожат стоматологов.
• Нельзя давать ребёнку пустышку после того, как у него прорезались первые зубы. Да, это удобно. Ребёнок успокаивается от этой имитации нормального женского соска и спокойнее спит. Вся проблема в том, что к моменту прорезывания первых зубов подразумевается, что юный примат начинает переходить от питания молоком к фруктам, овощам и другим более твёрдым прикормам. Мама-шимпанзе не будет кормить молоком детёныша, который уже в состоянии самостоятельно съесть банан. Длительное использование сосок и пустышек в позднем периоде приводит к деформации прикуса и добавляет головной боли ортодонтам в будущем.
• Я встречала ещё более дикие случаи. Бабушка, чтобы ребёнок лучше брал соску, обязательно обмакивала её в мед перед сном. Мёд, он же полезный. Цветы, витамины, пчёлки, все дела. Закончилось всё довольно ожидаемо множественным кариесом и несколькими пульпитами.
• Дети в возрасте до года часто просыпаются посреди ночи и требуют попить. Пожалуйста, не надо давать им компоты, которые как бы полезны и из своего огорода без химии. Дети должны пить чистую воду без всяких добавок, а не сахарный сироп с фруктами. Не надо давать микрофлоре лишнюю еду в тот период, когда полость рта наиболее уязвима.
• Ещё один спорный вопрос — кормление грудью. Все педиатры очень настаивают на естественном грудном вскармливании. Мы как стоматологи — тоже. Это важно для формирования прикуса, нормальной микрофлоры ЖКТ и развития ребёнка. Проблемы начинаются у мам, дети которых продолжают есть грудное молоко ночью после года. Молоко в данном случае начинает играть роль субстрата для развития кариесогенной микрофлоры. Одно из исследований показало, что нормализованные риски подчиняются логистической регрессии, что логично: чем больше зубов прорезалось, тем больше риски со стороны ночных кормлений. В частности, сравнили группу тех, кто кормил до пяти месяцев, с теми, кто кормил более 24 месяцев. Шансы развития кариеса во второй группе были выше в 2,75 раза (95-процентный доверительный интервал — 1.61–4.72). Поэтому обязательно кормите грудью, если есть возможность. Но после прорезывания первых зубов старайтесь отучать от ночного кормления и добавляйте твёрдую пищу.

Кариес провоцирует тонзиллиты

• Ещё один важный момент: кариес — это не просто поражение зубов. Это ещё и хронический источник патогенной микрофлоры, который будет постоянно создавать проблемы. Исследования подтверждают тесную связь между наличием кариозных полостей и хроническими инфекциями полости рта и глотки. Причём после санации кариозных очагов проблемы уходят.
• Поэтому, если ребёнок постоянно страдает от тонзиллитов, отитов и других инфекционных проблем со стороны носоглотки, проверьте, в порядке ли зубы, на очередном осмотре у стоматолога. Они могут быть причиной проблем.
• Как объяснить ребёнку важность гигиены
• Для начала — никакого насилия. Это вообще важно при общении с детьми, а тут — особенно. С маленькими детьми всё должно быть в игровой форме. Например, здорово, если вы заведёте игрушку, которой ребёнок будет каждый день чистить зубы перед своими собственными. У детских стоматологов для этого часто есть очень крутые куклы в виде ослика с большими зубами, которому ребёнок будет проводить чистку.

Я очень рекомендую почитать детям эти книги:

• «Маша и Миша: Чистим зубы». Брукс Фелисити. Издательство «Клевер Медиа Групп», 2012;
• «Зубная книга. Всё о твоих молочных зубах». Ивона Радюнц. Издательство «Манн, Иванов и Фербер», 2014;
• «Детям про зубки. Невероятное путешествие по Зубландии». Ольга Епифанова. Издательство «Эксмо», 2017.

Выбор щётки

• Начинать надо обязательно с ручной щётки. Причём чистим начиная с самого первого зуба.
• Самому ребёнку выдаём щётку-прорезыватель. Чистить ею не надо, пусть привыкает и грызёт.
• Силиконовые щётки-напальчники Jack’n’Jill. Подходят для мягкой очистки зубов, когда они только прорезались. Можно делать ими массаж дёсен.
• В качестве первой щётки для ребёнка я рекомендую выбирать удобную с маленькой головкой. Curaprox baby — одни из самых удачных. Обратите внимание, что большая головка не значит более простую чистку, особенно в случае с ребёнком. Он должен привыкать к точечной вдумчивой очистке поверхностей по всем правилам.
• Кстати, я не считаю выбор зубной пасты сильно принципиальным вопросом. Для начала я бы даже рекомендовала чистку совсем без пасты, так как она не так важна для качества гигиены, как щётка и правильная техника. Даже наоборот, сильно мятная паста маскирует неприятный вкус и запах накопившегося зубного налёта. Ребёнок должен привыкать, что в полости рта комфортно не потому, что он залил всё ментоловым ароматизатором, а потому что чисто.
• Чистка межзубных промежутков тоже важна. Ни в коем случае не используйте дешёвые флоссы, натянутые на пластиковую рамку, или тем более зубочистки. Это только травмирует десну и провоцирует гингивит. Для детей я бы назвала флоссы от Splat как наиболее нежные и эффективные.
• Когда ребёнок освоился с ручным методом очистки и стал постарше, есть смысл приучать его к ирригаторам и электрическим зубным щёткам. Тут я рекомендую Waterpik. Вы будете использовать его всей семьей. У него очень много насадок, хватит на всех.
• Он регулируется по мощности. Детям это нужно, чтобы не спугнуть. Выбираете минимальную мощность и начинаете с неё. Если первое время будет где-то кровить, то это говорит о том, что в этом месте воспалена десна. Именно тут и надо уделить больше внимания гигиене, так как гингивит возник из-за проблемы с гигиеной.

Можно ли использовать электрические зубные щётки детям

• На этот счёт у меня неоднозначное мнение. Я считаю, что электрические зубные щётки — отличная вещь, но только после того, как ребёнок понял, как именно надо чистить зубы полностью ручной разновидностью. Если он будет без толку возить даже самой классной электрической щёткой только по жевательной поверхности, то толку не будет. Именно поэтому я рекомендую их как вторые после ручных. Но при этом вы вполне можете чистить ребёнку зубы детской насадкой самостоятельно. Исследования показывают, что при чистке взрослыми детских зубов в возрасте трёх–шести лет удаляется на 32,3% больше зубного налёта в сравнении с ручными. А при самостоятельной чистке в возрасте семи–девяти лет электрические щётки убирают на 51,9% больше налёта.

Ортодонтия при удалении

• Я уже затрагивала вопрос ортодонтии, когда мы говорили о коронках и замещении дефектов зубных рядов. Помните, что зуб должен выпасть строго в своё время, когда готов зачаток, приходящий на его место. Если зуб пришлось удалить до этого по причине осложнённого кариеса, то необходимо заместить дефект, чтобы прикус не деформировался. Один из таких вариантов — изящный частичный съёмный протез на базе нейлона, который цепляется за соседние зубы. Лучше, конечно, до этого не доводить.
• Ребёнка обязательно нужно водить на периодические осмотры к стоматологам-терапевтам, но и про ортодонта забывать не нужно. Большинство патологий проще всего исправить на ранней стадии, отказавшись от вредных привычек вроде соски или сосания пальца. Ну или используя наиболее лёгкие в ношении и комфортные аппараты для коррекции развития вместе с упражнениями для мимической и жевательной мускулатур.

Если у вашего ребёнка есть что-то из этого списка, то покажитесь ортодонту пораньше:

• Ротовое дыхание. Ребёнок дышит ртом, а не носом. Может сформироваться мезиальный прикус. Тут ещё и ЛОРу надо показаться.
• Бруксизм. Это когда ребёнок скрежещет зубами по ночам. Это говорит о гипертонусе жевательной мускулатуры и тоже может являться признаком ортодонтической проблемы.
• Осанка. Как ни странно, но есть очень выраженная корреляция между осанкой и проблемами с прикусом. Тоже стоит показаться.

Подводим итоги

Попробую суммировать ключевые мысли:

• Зубы надо чистить с момента прорезывания. Сразу же.
• Не кормите ребёнка ночью после чистки зубов. Особенно избегайте сладких напитков. Подойдёт только вода.
• Важно не напугать ребёнка, не заставлять его. Пусть учится чистить, играя. Подарите ему классные песочные часы, пусть переворачивает и следит за временем.
• Ребёнку нужны щётка с маленькой головкой, флоссы и в идеале — ирригатор.
• Электрические щётки отлично работают, но пусть вначале он сам научится чистить ручной щёткой.
• Детям ставят коронки, как и взрослым. Важно сохранить зуб до естественной смены, чтобы не было деформации прикуса.

Есть ещё одна интересная тема по поводу герметизации глубоких фиссур постоянных жевательных зубов сразу после прорезывания. Это круто помогает в профилактике кариеса, но об этом я подробнее расскажу в следующих публикациях.

Максимально подробное FAQ с вопросами про зубы и пломбы

Зубы — это единственное место, где здоровый человек может просто взять и потрогать свой скелет пальцем напрямую.

Что такое пломба?

• Это когда мы высверливаем вам кусок зуба и заливаем на его место цемент с полимером, который станет заменой тканей зуба.

Я буду чувствовать что-то пломбой?

• Нет, но в той ткани, которую мы удаляем, из нервных клеток находятся только температурные датчики. Как таковой зуб устроен как некое твёрдое тело, установленное на корень. Он как бы подвешен в сумке, и эта сумка снабжена рецепторами давления. Большая часть чувствительности приходится как раз на попытки отклонения корня от оси, что позволяет с 10-микронной точностью ощущать еду. Так что в целом не очень важно, что у вас установлено сверху, это просто самое твёрдое и прочное, что нашлось в арсенале у организма. Поскольку по такому техзаданию он может продуцировать только кость, там кость с эмалью.

То есть можно поменять эту верхнюю часть без особых проблем?

• Да, две трети зуба — это корень. На коронковой части можно убирать часть кости и заменять её пломбой, а можно почти полностью снять коронку и заменить её на какой-то современный материал, например, сверхпрочную керамику. Только надо будет восстановить геометрию, иначе при слишком плоском зубе организм будет «додавливать» до контакта, а при слишком «остром» — по первому контакту защищать от закрытия остальные. Кончится такой каскад ошибок не изменением формы зубов, а перекосом челюстей и суставов.

В общем, давайте поговорим про глупые вопросы про пломбы, которые оказываются не такими уж и глупыми.

Коронка и имплант — это разные вещи?

• Да. Коронковая часть зуба — это то самое твёрдое тело, которое ставится на корень зуба и служит для перемалывания (или надкусывания, или разрывания) пищи. Условно, это орудие труда, закреплённое на основу со множеством датчиков и встроенным насосом. Кстати, насос работает от давления: вы чуть надавливаете на зуб, и в него от этого механического усилия начинают поступать питательные вещества. Коронка заменяет часть коронковой части зуба или её почти целиком.

А что тогда такое имплант?

• Имплант — это замена корня. Если зуб повреждён целиком, мы вворачиваем полый винт с резьбой по внешней и внутренней поверхности вам в челюсть. Получается новый слот для коронки. Поскольку имплант уже прямо интегрируется с костью без всяких нервных рецепторов, чувствительности у него, естественно, ноль.

А можно с помощью пломбировочного материала слепить целый зуб?

• Если речь про коронку — можно. Но проблема в том, что получится очень грубо, поскольку этот материал с трудом управляется во рту пациента и подходит только для заполнения каких-то отверстий, по сути. Гораздо лучше брать керамику, отливать, вытачивать на ЧПУ-станке или печатать новую форму и ставить её в рот как цельную деталь предсказуемой формы.

А если всё-таки очень захотеть, то можно?

• Да, есть два варианта. Первый — взять пломбировочный материал, сформировать из него блок и дать ему отвердеть, а затем обточить на мельнице типа нашего Церека (это аналог ЧПУ-станка для сверхточных керамических деталей). Получится почти то же самое, что временная конструкция из пластика. Попрочнее пластика, немного погигиеничнее, но менее долговечная в сравнении с керамикой, поскольку керамическая масса монолитная, а пломбировочный материал состоит из деградирующей смолы (которая и отвердевает при ультрафиолетовом облучении) и кварцевых кусочков разного размера.

А можно слепить новый зуб прямо внутри пациента?

• В теории — конечно, да. Материал позволит, и, если пациент выдержит 3–4 часа с открытым ртом, пока вы будете лепить зуб, это можно сделать. Но у него будут те же недостатки, что у пломб в целом. Во-первых, материал даст усадку при отвердевании, что приведёт либо к микрощелям на местах крепления (позже они могут стать чашкой Петри для инфекции), либо просто ко внутренним напряжениям, которые сделают такую конструкцию очень недолговечной. Плюс нужно быть реально скульптором, чтобы восстановить анатомию зуба с нуля, а не частично.

Как врач делает пломбу?

• Вносит один слой материала, распределяет по полости, отверждает ультрафиолетом, поверх вносит следующий, распределяет, формирует. Повторить столько раз, насколько хватает мануальных навыков врача. Естественно, чем точнее врач, тем больше вы заплатите и за его время, и за его навык.

Если пломбы деградируют и усаживаются, то почему их используют?

• Потому что материал ещё и эластичен, и до определённого размера эта эластичность компенсирует усадку. Кроме того, пломба обычно ставится в уже имеющуюся коронковую часть зуба, то есть она будет не единственной частью конструкции, что даст своего рода дополнительные рёбра жёсткости. На практике при поражении зуба до 40% объёма коронковой части рекомендуются пломбы. Больше — уже керамические вкладки, то есть испечённые из керамики детали. Иногда мы приклеиваем и сами куски зубов, если вы нашли отколотую часть. При малых объёмах эластичность компенсирует недостатки материала и позволяет делать всё быстро и аккуратно за один приём, а не за три, как в случае со вкладкой. В обычной стоматологии пациенты скрываются уже после того, как перестаёт болеть, то есть если проблема не решена с первого приёма, но болеть перестало, пациент с высверленным зубом точно сделает себе хуже. Так что пломбы — это очень хороший компромисс.

А что с коэффициентами термического расширения?

• Во рту можно создать достаточно большой перепад температур — от мороженого до горячего чая. При каждом термическом воздействии на зуб пломбировочный материал и ткани зуба расширяются по-разному, но поскольку пломба немного эластичная, некоторое время это компенсируется. Долговечность пломб очень часто зависит от того, какой чай вы любите: крутой кипяток или просто тёплый. А вот у керамических вкладок коэффициент термического расширения уже сопоставим с естественной тканью зуба, поэтому она не разрушает излишними нагрузками коронковую часть с тонкими стенками, просто потому что вы решили запить мороженое глинтвейном. Но это не значит, что, если у вас керамические коронки, можно безнаказанно грызть сухой лёд.

А как быстро они усаживаются?

• Считается, что правильно поставленная пломба после лечения кариеса, сделанная из современного материала, служит лет 10, после чего нужно время от времени проверять её геометрию. Есть те, которые нормально простоят пожизненно, а есть те, которые выпадут или начнут «болтаться» в полости, но вы этого поначалу даже не заметите. Обычно отошедшая пломба означает инфекцию под ней (это видно по отёку десны), либо о проблемах сигнализирует изменение пигментации на границе с ней, либо ещё ряд признаков, которые знают и стоматологи-терапевты, и гигиенисты. Конечно же, проблемы с пломбой хорошо видно на прицельных снимках. В общем, если она себя плохо поведёт, опытный врач увидит признаки проблемы за год-два до того, как лечение станет непозволительно дорогим, а неопытный — хотя бы вовремя, когда ещё можно лечить, а не вырывать. Правда, для этого нужно видеть врача, то есть хотя бы раз в полгода появляться на гигиене.

То есть мои пломбы, поставленные в детстве, выпадут?

• Скорее всего, да, просто не факт, что это случится быстрее, чем выпадет сам зуб. Почему ещё выпадают пломбы есть вот в этом посте.

Когда пломбы незаменимы?

• Керамические вкладки делаются куда сложнее и дольше, ставятся не с первого приёма, а как минимум со второго, дороже в несколько раз — но куда надёжнее, долговечнее и прочнее. Но их нельзя установить в ряд мест. Жидкие материалы всё ещё важны в тех случаях, когда форма отверстия в зубе конусовидная. К примеру, маленькое входное отверстие и большая амфоровидная полость. Тогда проще залить внутрь жидкость и заставить её отвердеть там, а потом обточить у вас во рту то, что «перелилось через край».

Чем отличаются хорошие пломбы от плохих?

• Правильностью установки (на подготовленную ткань с соблюдением протокола).
• Качеством материала и инструментов (как она отвердевала, не было ли отхождений от поверхности при этом).
• Формой уже над поверхностью коронки.

На что влияет внешняя форма пломбы?

• На то, насколько правильно будет повторён зуб с точки зрения анатомии. Самая частая ошибка или недоработка ОМС/ДМС-клиник — нежелание возиться с контактными пунктами. Зубы устроены так, чтобы еда «скатывалась» на середину коронки, где можно приложить к ней максимальное физическое усилие.

Зачем эта щель, ведь можно её залить пломбировочным материалом и всё!

• У нас такой биодизайн, что зубы должны быть изолированы друг от друга из-за особенностей проекта организма. У животных, у которых зубы выполняют одинаковые роли, могут встречаться монозубы. Например, у современного слона 26 зубов, из них 2 бивни, а ещё 24 — премоляры и коренные зубы. А вот у мамонтов было всего 4 зуба (6, если с бивнями): левый верхний «монозуб», правый верхний, левый нижний и правый нижний.
• Как видите, «идеальный» монозуб, защищённый эмалью со всех сторон. Проблема в том, что он не был разделён на секции, и при поражении кариесом мамонт сразу же лишался половины жевательного аппарата (а дальше мог погибнуть от голода). Следующая особенность — у разных наших зубов разное устройство. Есть зубы, которые участвуют в жевании, они плоские и сильные, похожие на тёрки. Есть те, которыми мы откусываем, — это клыки, они похожи по функции на нож. Есть те, которые размалывают откушенное на куски среднего размера, это «молотилки». По какой-то причине вместо универсальных зубов, способных на всё сразу, приматы получили разные зубы с разным устройством. В итоге они генотипически вырастают разделёнными, а небольшая щель нужна для самоочистки за счёт микродвижений. Кроме того, если просто залить эти щели, под заливкой на уровне десны очень быстро образуется карман для бактерий. Точно так же устроены наши ближайшие аналоги из млекопитающих по характеру питания (после вымерших других приматов и обезьян) — медведи и свиньи. Так что, похоже, этот биодизайн эволюционно обусловлен.

Почему вы делаете зуб после пломбирования неровным?

• Потому что наша задача — восстановить биодизайн так, чтобы контактные пункты были сохранены (вы уже знаете, почему), фиссуры первого порядка тоже были сохранены (это ямки в середине коронки, которые формируют место для комка пищи, куда придётся наибольшая механическая нагрузка). Плюс я уже упоминал: если зуб будет выше остальных в ряду, челюсть не будет закрываться с ошибкой «контакт тут слишком сильный», а если ниже — организм будет его ломать излишними усилиями с ошибкой «контакт тут слишком слабый, надо продолжать давить». Кстати, когда мы работаем с зубами в долгом плане лечения, иногда мы их вообще выводим из смыкания, делая ещё ниже, так, чтобы они просто ничего не передавали в плане контакта, это позволяет беречь зубы со временными конструкциями, не предназначенными для настоящих нагрузок.
• Если мы просто зальём всё пломбировочным материалом, то зуб получится достаточно плоским. Нужно восстановить ту его анатомию, которая уже была до того, как его начали портить бактерии. Иначе проблемы с челюстями и суставами, храп, импотенция, ранняя деменция и прочие осложнения из-за проблем с механическим смыканием зубов. Не обязательно они случатся все, но лицо-то уж точно немного перекосит за счёт изменений нижней челюсти, правда, медленно, через пару лет минимум.

Что такое первичные и вторичные фиссуры?

• Первичные фиссуры — это продольные и поперечные углубления, которые двигают комок. Вторичные — это более мелкие углубления без функциональной роли. Они образуются не по функциональным требованиям, а из-за того, что ткань так формируется при росте зуба. Для пациентов младше 50 лет мы их восстанавливаем, они чуть улучшают работу с пищей. У пациентов старше обычно анатомия зуба упрощается (он обтёсывается до функционального состояния), мы восстанавливаем в исходном состоянии. Есть ещё фиссуры третьего порядка, которые видно только в микроскопе, их уже не стоит восстанавливать, это погрешности распределения ткани во время формирования зуба.

А как тогда врач понял, какую форму придать зубу?

• Если зуб был похож на себя — уже есть хороший ориентир. Даже можно снять микрослепок. Если коронковая часть сильно повреждена уже на начало приёма — у нас есть противостоящий зуб (который работает с ним в паре), и по его форме можно сделать выводы о форме нашего зуба, а по соседним зубам восстановить его высоту. Если всё совсем плохо — есть ещё одноимённый зуб с другой стороны.

А что делать, когда пациент упал с третьего этажа на зубы?

• Вот этот случай. Там было очень сложно даже догадаться, какие должны быть зубы, поэтому мы проектировали всё заново с учётом оптимальной анатомии.

Оптимальная анатомия и биодизайн одинаковы?

• И да, и нет. Оптимальная анатомия зуба с точки зрения функции поглощения пищи немного отличается от оптимальной анатомии с точки зрения того, каким он мог бы быть как инструмент. Но учитывая общее строение организма (суставы, челюсти, мышцы), именно такой биодизайн лучше всего решает задачу. Поэтому при больших вмешательствах мы начинаем проектирование с того, что вгоняем в модель точные параметры суставов и челюстных костей.

Погодите, то есть если у меня сточены зубы, можно вернуть им старую добрую форму пломбой?

• Если речь про локальное повреждение, какое бывает, например, при лузганье семечек подсолнечника (образуется что-то вроде выемки-щербинки), то это не проблема. Если же зубы истёрлись от естественного износа к старости или потому что вы ими часто скрипели из-за стресса — нет, на практике лучше подпилить их ещё и поставить коронки, чтобы получилось лучшее механическое распределение нагрузки. Это стандартная процедура. Новые коронки, повторюсь, не меняют чувствительность зубов.

Нервная ткань зубов как-то влияет на вкус?

• Нет. Вкус складывается из детекторов химических соединений, по принципу устроенных примерно как определение запаха, то есть отдельные рецепторы определяют отдельную геометрию молекул, а затем суммарный сигнал тысяч рецепторов после каскада преобразований складывается в один сигнал для мозга. Зуб снабжён температурными датчиками в коронковой части и датчиками давления (отклонения от оси) в корневой. Также там датчики боли на эмалево-цементной границе, которые чаще всего сигнализируют о сколе или инфекции.

Сколько и что стоит?

• Зависит от клиники, у нас hi-end и масштаб такой: пломба начинается от 10 тысяч, керамическая вкладка — от 40 тысяч рублей, коронки почти так же (от 55 тысяч), но там часто другой объём сопутствующей работы, подклеивание своих кусков зуба стоит как сложная пломба. Дальше уже идут замены зуба целиком: реплантации зубов (если вы вовремя собрали их после драки в пакетик), импланты, системы имплантов. Съёмные протезы на имеющиеся зубы мы ставим только от безысходности, когда пациент перед обширным вмешательством должен получить хоть какие-то зубы. Но чаще используем временные конструкции.

Что делать, чтобы не платить все эти деньги?

• Регулярно чистить зубы. Если не хотите или не можете — не пропускать гигиену. Это дешевле, чем лечить кариес и собирать зубы заново. Особенно, если гигиена есть у вас в ДМС. Полоскать зубы после теста, сладкого и другой еды, образующей биоклей в сочетании со слюной; чаще есть твёрдые вещи вроде моркови и яблок.
• Не стачивать зубы: не скрипеть ими по ночам (если вы так делаете, нужно сходить к неврологу), не скрипеть ими днём (если вы так делаете, нужно взять отпуск), не открывать пиво зубами (если вы так делаете, вы спонсируете отечественную медицину). К давним спонсорам стоматологов относятся также кока-кола (ортофосфорная кислота деминерализует эмаль) и самокаты (бордюры — наш давний поставщик заказов на реплантации).
• Не чистить зубы настойчивыми горизонтальными движениями (должны быть круговые, за последний год была пара пациентов с клиновидными дефектами из-за слишком упорной чистки зубов неверными методами жёсткими щётками).
• По возможности не падать с третьего этажа на зубы и не тормозить зубами в дерево при катании на лыжах.

И ещё одно. В основном зубы, потерявшие прочность (в результате деминерализации или из-за болтающейся пломбы), ломаются на хлебе. Не на орешках и яблоках, а именно в подобной среде. В хлебе есть комбинация упругости и вязкости, когда ослабленная эмаль завязает в массе и при боковом движении даёт трещину.

Какие гарантии даются в медицине и про конфликты врача и пациента

В медицине даются гарантии. Иногда они достаточно конкретны. В случае нашего премиум-сегмента они ещё и существенно превышают то, что должно быть по закону. Но, к сожалению, далеко не каждый пациент знает, что это такое и как именно они работают.

«Всё будет хорошо», «Гарантирую стопроцентный результат» или «Мы вас обязательно вылечим» — это не гарантии, а спорные утверждения. «Стоимость не увеличится при возможных осложнениях, которые не были диагностированы до представления сметы», «Мы держим ЗИП на этот имплант 20 лет», «Любая проблема с нашей коронкой в течение пяти лет устраняется за счёт клиники» — это уже больше похоже на гарантию.

Давайте поговорим.

• Чем гарантия отличается от срока службы и прогноза лечения.
• Как гарантия регулируется законодательно и какими внутренними документами.
• Где граница между потребительским экстремизмом и врачебной некомпетентностью.
• Когда гарантия не действует, продлевается или сокращается.
• Что происходит с гарантией, если перейти лечиться в другую клинику.

Что такое гарантия и в чем её отличия от срока службы и прогноза лечения?

Для начала определимся с понятиями, потому что часто пациенты их путают, из-за чего возникают конфликты.

Гарантия. Простым языком — это обещание исполнителя (врача или клиники) предоставить пациенту результат лечения, устойчивый в течение определённого промежутка времени (гарантийного срока). Если в этот период результат перестанет соответствовать заявленным характеристикам, то исполнитель обязуется бесплатно исправить возникшие недостатки. Для понимания гарантии в медицине вообще и в стоматологии в частности нужно подробнее рассмотреть её важные составляющие.

• Заявленный результат. Это конечный итог лечения, который должен устранить проблему пациента, с которой он обратился в клинику. Например, он поступил с жалобой на чувствительность зуба к горячей или холодной пище. Диагностика показала кариес —– соответственно мы вычищаем из зуба кариозную ткань и ставим пломбу. Чувствительность к температуре устранена — это и будет заявленным результатом. Всё это прописывается в нашей клинике в плане лечения — внутреннем документе, который обязательно представляется пациенту перед процедурой.
• Стойкость результата. Это способность результата лечения сохранять заявленные характеристики в течение определённого промежутка времени (гарантийного срока). Если рассматривать пример с той же пломбой, то она будет стойкой в том случае, если не изменила или мало изменила свою анатомическую форму с момента установки, осталась на зубе и не отслоилась от его тканей. Да, есть определённые изменения пломбировочного материала из-за его естественного старения или качества гигиены полости рта. Но если изменения пломбы в течение гарантийного срока не привели к её отрыву, рецидиву кариеса в вылеченной зоне и гиперчувствительности зуба к температуре, то результат считается стойким.
• Гарантийный срок. Это промежуток времени, в течение которого исполнитель (врач или клиника) обязуется исправить возникшие недостатки в заявленном результате лечения. Есть минимальный гарантийный срок на результаты медицинского лечения, установленный законодательно (Законом «О защите прав потребителей»), — два года. Но каждая клиника имеет право устанавливать свой гарантийный срок на результат лечения (подробнее об этом расскажу дальше). Конкретно в «Белой радуге» он с некоторыми оговорками составляет пять лет.

Чтобы было проще понять, что такое гарантия в стоматологии и где границы её применения, поясню на конкретных ситуациях.

• Например, ранее поставленная пломба оторвалась полностью или отошла от тканей зуба в течение гарантийного срока. Это может проявиться резкой болью при нажатии на пломбу семечком при еде или характерным тёмным венчиком на зубе вокруг неё из-за попавших в полость бактерий и пигментов. В таких случаях — да, это определённо ошибка лечения, которую клиника должна исправить бесплатно.
• Пломба установлена, стабильна и герметична, но на другой стороне зуба в течение гарантийного срока образовался кариес. Эта ситуация под гарантию не подходит, так как пломбирование кариеса в одной зоне не исключает образования кариеса в другой. Соответственно лечение новой проблемы оплачивается пациентом.
• Пациент поступил с воспалением корневых каналов, то есть с вовлечением нерва в воспалительный процесс. Врач устранил воспаление без удаления нерва, поставил стабильную герметичную пломбу. Но зуб снова начал реагировать на температуру, давление или просто произвольно болит. В таком случае врач платно лечит корневые каналы уже с удалением нерва, а новую реставрацию ставит бесплатно.

Итак, главное, что нужно запомнить про гарантию в стоматологии.

• Это обязательство клиники или врача — устранить дефекты лечения, возникшие в течение гарантийного срока.
• Гарантия не распространяется на некоторые виды стоматологической помощи, например, на лечение молочных зубов, временные коронки и пломбы, повторное лечение корневых каналов.
• Гарантийный срок устанавливается каждой клиникой произвольно, но законодательно — не менее чем на один год.

Срок службы. Именно с этим понятием чаще всего путают гарантию. Если просто, то срок службы — это время, в течение которого изделие или результат работ сохраняет свою функциональность. В том же Законе «О защите прав потребителей» есть смежное понятие — «срок годности», то есть временной промежуток, по прошествии которого использование продукта может принести вред здоровью пациента.

Звучит похоже на определение гарантии, да? Но есть несколько ключевых отличий.

• Срок службы (годности) в основном касается изделий и материалов: пломб, коронок, реставраций, протезов и т. д. На результат работ он обычно не распространяется. Например, нельзя точно сказать, сколько «прослужит» профессиональная гигиена полости рта. Но можно определить срок службы поставленной пломбы.
• Срок службы (годности) определяется производителями стоматологических изделий и материалов на основании их технических характеристик, методов производства, качества сырья, а также статистики использования.
• Срок службы устанавливается в обязательном порядке, а гарантийного срока (и соответственно гарантии) может не быть вовсе.

Срок службы и гарантийный срок — не тождественные понятия, их продолжительность может различаться. Например, коронки могут прослужить 10 или 15 лет, но стандартный гарантийный срок на них в нашей клинике составляет всего пять лет.

Прогноз лечения. Это предварительная оценка врачом успешности или неуспешности лечения на основании статистики применения выбранного метода терапии с учётом ситуации конкретного пациента. То есть это ответ на вечный вопрос пациента: «Скажите мне, что 100% после лечения всё будет хорошо». 100%, конечно, мы прогнозировать не можем, такое возможно только при удалении больного зуба, да и то с оговорками. Обычно имеется в виду какой-то процент успешных случаев от общей практики клинического применения конкретного изделия (материала) или метода лечения. Такие данные предоставляются, например, по конкретным маркам пломбировочных материалов в клинических исследованиях.

Если обобщить, то гарантия — не обещание стопроцентного излечения или долгого срока службы поставленной пломбы либо зубного протеза. Это обещание, что клиника не оставит пациента, если в течение определённого (гарантийного) срока он столкнётся с проблемами, вызванными ошибками лечения.

Чем регулируется гарантия в стоматологии?

Профилактика или лечение заболеваний полости рта — медицинские услуги. Изделия и материалы, которые мы при этом применяем, — это товары. Соответственно основной закон, которым мы руководствуемся в плане гарантии нашим пациентам, прав и ответственности сторон, — Федеральный закон «О защите прав потребителей», который регулирует эти вопросы в отношении всех товаров и услуг (работ). А конкретно — статьи 5, 12, 13, 18, 19–25, 29.

Есть и более специализированный Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан». Непосредственно гарантии на медицинские услуги он не касается, зато в нём определены такие важные вещи.

• Право пациента на оказание медицинской помощи.
• Информированное добровольное согласие на лечение или отказ от него.
• Выбор врача и лечебного учреждения.
• Экспертиза качества лечебной помощи.
• Права и обязанности врачей, медицинских организаций.
• Медицинские изделия и т. д.

Все эти понятия в той или иной мере относятся к гарантии, потому что она сама — один из аспектов взаимоотношений между пациентом и врачом (медицинской организацией). Разумеется, есть и другие законодательные акты (как федеральные, так и региональные), а также отраслевые и внутренние документы, которыми мы руководствуемся в этом вопросе.

Конкретно в нашей клинике взаимодействие с пациентом регламентируется тремя документами, под которыми он ставит свою подпись перед тем, как начать лечиться.

• Договор на оказание медицинской помощи, где указаны общие положения, права и обязанности сторон, порядок урегулирования разногласий, положения о гарантиях (они идут как приложение к договору) и т. д.
• Информированное добровольное согласие на оказание медицинской помощи.
• План лечения, где прописаны конкретные лечебные манипуляции, смета, график посещения врача, диагностических мероприятий и т. д.

Первые два документа являются обязательными по закону не только в нашей стоматологической клинике, а вообще в любом лечебном учреждении. План лечения законом строго не назначается и не регулируется, но мы его обязательно предусматриваем. Он нужен обеим сторонам.

• Пациенту — чтобы понимать, чего ждать от лечения, какие есть шансы и риски, а также защитить себя от доплат, не предусмотренных первоначальным планом лечения, который он подписал.
• Клинике — чтобы обезопасить себя от необоснованных претензий пациента, который не соблюдал требований врача, указанных в подписанном им плане лечения.

Клиника оставляет за собой право скорректировать план лечения, если в процессе появились какие-то новые медицинские обстоятельства. Но в этом случае мы должны проинформировать пациента об этих корректировках, а он уже имеет право добровольно принять их или отказаться.

Пациентский экстремизм против врачебной некомпетентности

Коммерциализация медицины превратила её из собственно деятельности по охране здоровья населения в услугу. Бывает такое, что пациент пользуется этим не для устранения объективно имеющегося заболевания, а для получения материальной или иной выгоды. Это называется «потребительский экстремизм», и это серьёзная проблема современной медицины.

• Во-первых, подход «пациент всегда прав», многочисленные и часто противоречащие друг другу документы, регламентирующие медицинскую деятельность, общественное давление увеличивают психологическую нагрузку на врачей.
• Во-вторых, стараясь избежать проблем с пациентами, врачи чаще придерживаются стратегии «защитной медицины»: назначают такое лечение, которое менее рискованное, но в то же время и менее эффективное.

Масла в огонь подливают также многочисленные организации и отдельные юристы, занимающиеся соблюдением прав пациентов. Часто они работают по такой схеме: мониторят негативные отзывы людей о клиниках или врачах и подначивают пациентов, столкнувшихся с врачебной некомпетентностью, выбивать компенсации в суде.

Поймите правильно: я не отрицаю факта врачебных ошибок, существования некомпетентных врачей, права пациентов на достойное лечение (особенно если оно проводится за деньги). Здесь мы подробно описали, что нужно сделать пациенту, чтобы их избежать. Но у медицинских работников в этом плане сложная ситуация, потому что, с одной стороны, мы обязаны заботиться о наших пациентах, с другой — должны поддерживать свою репутацию. Проблема в том, что определить, где находится грань между потребительским экстремизмом и желанием пациента объективно отстоять свои права, довольно сложно.

Пример из моей личной практики. Несколько недель назад у нас был один пациент с Хабра, который потом пошёл в другую клинику и сделал там томограмму. И на ней врачи той клиники выявили дефект пломбы. Небольшой, просто избыток адгезивного клея, убирается за пару минут. Но дефект был, соответственно это наша недоработка. Также у пациента была претензия к нашей клинике в том, что врач, проводивший лечение, сказал ему, что у установленной реставрации нет усадки. На самом деле усадка есть всегда, а врач имел в виду, что отсутствуют последствия усадки вроде отслоения пломбы. То есть он чрезмерно упростил для пациента терминологию, но в итоге, получается, дезинформировал.

По факту врач всё сделал правильно, провёл корректное лечение, пломба стабильна и устойчива. Но разница в терминологии, её неправильное употребление вызвали вот такую претензию пациента. На самом деле я хотел бы отметить это больше как позитивный пример пациента, который внимательно относится к своему здоровью.

Рассмотрим такую ситуацию, когда пациент записался на приём, заплатил, вовремя пришёл, а врач задержал начало приёма на 20 минут. Пациент возмущён и требует бесплатного лечения вообще или безвозмездного оказания какой-то услуги в качестве компенсации. Но в медицине задержки случаются: сетка приёмов у врача забита плотно. И в неё ещё могут вклиниваться экстренные случаи. В таких случаях мы стараемся выводить дополнительных врачей на смену, и наш внутренний стандарт — недопустимость более семи минут ожидания.

Второй пример: пациенту назначен приём, а он на него опаздывает на 30 минут. А когда наконец приходит, то говорит: мол, принимайте меня, ничего не знаю. А у врача забита сетка, ему скоро уже другого пациента принимать, а этому ещё нужно какое-то адекватное лечение дать или консультацию провести. То есть вот эта позиция — «Я пациент, поэтому всегда прав» — часто ведёт к потребительскому экстремизму.

У нас был случай, когда пациент сказал, что опоздает на 10 минут, а в итоге пришёл только через 50 минут после времени визита, то есть до конца приёма осталось всего 10 минут. Естественно, мы ему отказали, потому что за такое короткое время даже провести осмотр проблематично, а лечение невозможно в принципе. Так он в ответ написал такое письмо — просто образец эпистолярного жанра. По соображениям конфиденциальности публиковать его нельзя. С нашей точки зрения, всё совершенно понятно, но у человека был день рождения. В конце концов договорились с ним на другой день, были и торт, и свечки.

Мы прекрасно понимаем, что пациенты — тоже люди. У них могут быть свои причины опоздать в клинику. Бывают пациенты, которые постоянно отменяют уже назначенные визиты из-за страха перед врачами. У меня есть пациентка, с которой я взаимодействую с 2010 года, и она стабильно опаздывает на 40 минут. Чтобы она приходила вовремя, я просто говорю ей время приёма, скажем, 10:30, а себе в сетку ставлю 11:00. Я думаю, что она догадывается об этом, но нас обоих всё устраивает: мы нашли компромисс.

То есть, когда возникает конфликт между клиникой и пациентом, ситуация может развиваться по двум сценариям.

• Клиника признаёт ошибку, идёт навстречу и в досудебном порядке улаживает спор. С одной стороны, это устраняет конфликт в зародыше, с другой — даёт пациенту и его адвокатам повод выбить ещё компенсации под предлогом морального вреда и т. д.
• Клиника занимает принципиальную позицию, настаивает на проведении независимой врачебной экспертизы, добивается рассмотрения дела в суде. Но мы в медицине привыкли вставать на сторону пациента без судебных противостояний.

Мы всегда стараемся конструктивно решать такие моменты, идти на контакт с пациентами, даже самыми сложными, или ищем возможность вообще предупредить саму конфликтную ситуацию.

Я это всё к тому, что гарантии в медицине — это способ защититься от таких конфликтных ситуаций и чётко разграничить, где врачебная ошибка, а где уже начинается потребительский экстремизм. Но повторюсь ещё раз: мы всегда стремимся конструктивно взаимодействовать даже с самыми сложными пациентами. Если ситуация позволяет, то идём навстречу, даже если гарантия не обязывает нас этого делать.

Сокращение, удлинение и отсутствие гарантии

Гарантия в отличие от того же срока службы может быть продлена или сокращена по решению клиники, а также вовсе отсутствовать. Чаще всего пролонгация — это такой маркетинговый ход, показывающий возможности медицинского учреждения. А вот сокращение гарантии прописано в Положении о гарантиях. Как правило, это происходит, если врач видит признаки, что пациент и его заболевание не относятся к статистическому большинству. Например, когда у человека низкая резистентность к кариесу, при которой любая пломба прослужит ему не более одного года.

В Положении о гарантии, которое мы вместе с договором даём на подпись пациентам, прописаны и те ситуации, в которых она отсутствует вовсе.

• Если пациент отказывается от выполнения диагностических, измерительных или контрольных снимков.
• При несогласии или отказе пациента от предложенного врачами клиники лечебного плана.
• Если у пациента имеется аллергическая реакция на стоматологические материалы и препараты, применяемые на территории РФ.
• При наличии у пациента заболеваний, влияющих на состояние зубочелюстного аппарата (ревматизма, сахарного диабета, онкологических патологий и т. д.).
• Если пациент не соблюдает врачебных рекомендаций, несвоевременно посещает клинику, не проводит правильную гигиену полости рта.
• На некоторые виды терапии, такие, как лечение корневых каналов при апикальном периодонтите, шинирование зубов, пластика мягких тканей, временные ортопедические конструкции и т. д.
• Если устойчивый результат невозможен без дополнительных видов терапии, например, ортодонтического исправления прикуса, снижающего нагрузку на зубы.

Все эти ситуации, в которых гарантия сокращается или отсутствует вовсе, прописаны в соответствующем положении Договора на оказание медицинских услуг. Они доносятся до пациента на предварительном этапе до того, как началось лечение, чтобы он потом не мог сказать, что не знал или не был проинформирован.

Что происходит с гарантией, если пациент отказывается лечиться в клинике?

Бывает и такое, что пациент сначала приходит в одну клинику, проходит лечение, а потом меняет лечебное учреждение из-за того, что лечение ему не понравилось, или, например, он уехал в другой город. В этом случае он автоматически отказывается от гарантии, но может потребовать (и, скорее всего, получит) компенсацию за проведённое неудовлетворительное лечение через суд или по мировому соглашению. Теоретически есть такой вариант, что клиника, в которой он лечился в первый раз, может в качестве компенсации оплатить лечение в другом лечебном учреждении. Но это сложно, потому что цены на услуги могут различаться в разы. Как правило, пациенты всё же получают просто денежную компенсацию и идут лечиться в другую клинику, теряя право на гарантийное обслуживание в первой.

Краткий итог: не стыдно спрашивать, какие гарантии и на что даёт врач при вмешательстве. Не надо стесняться зафиксировать требования к ожидаемому результату. Знайте свои права и понимайте ограничения врача и клиники.

Почему быстро стираются зубы и как вернуть всё в норму (это быстро и просто)

Каждый раз, когда вы скрипите зубами или едите что-то прочное или просто соприкасаете челюсти, зубы немного стираются. В ответ следующий слой укрепляется, и срок службы зуба при обычном геноме человека составляет около 50-70 лет, чего, по идее, должно было бы хватать каждому. Но вот к нам приходит пациент с такой картиной (слева исходное состояние, справа мы исправили):

Когда он к нам поступил, его зубы на обеих челюстях были укорочены практически наполовину, что привело к закономерным эстетическим и речевым проблемам, затруднённому жеванию. Пациент работает диктором (на самом деле нет, но очень похоже, детали изменены для сохранения анонимности), то есть под ударом непосредственно его профессиональные навыки.

Зубы стираются у всех людей — это нормальный процесс. Это называется функциональной (физиологической) стираемостью твёрдых тканей зуба. И организм в норме умеет её компенсировать — прилегающий к зоне повреждения дентин склеротизируется, становится более плотным и твёрдым, частично принимая на себя функции стёртой эмали. При физиологической стираемости потери равномерны и незначительны, происходят преимущественно на окклюзионных поверхностях коронок, поэтому зуб сохраняет свои функции и устойчивость к кариесу до глубокой старости. Конечно, при условии, что нет других заболеваний ротовой полости.

Давайте поговорим про то, что делать, если вы всё же скрипите зубами и доскрипели до истирания, например, тех же резцов или передних зубов — или если у вас есть похожие особенности тканей. К счастью, как вы можете понять из заголовка, решение очень простое, быстрое (два долгих приёма в идеале), почти безболезненное, но зато дорогое и требующее хай-тека.

Почему истираются зубы?

Зубы должны истираться в процессе жизни. Это совершенно нормальная и ожидаемая ситуация. Другое дело, что эмаль настолько твёрдый материал, что этот процесс растягивается в постоянных зубах на десятилетия. Нормальный, медленный износ контактных поверхностей выглядит примерно так:

• К 30 годам сглаживаются бугры моляров и режущий край резцов. Если в молодости у резцов есть очень характерные выступы, то с возрастом они сглаживаются в ровную линию.
• К 50 годам появляются участки, лишённые эмали. Начинает истираться уже дентин.

При таком медленном процессе у зубочелюстной системы есть время, чтобы адаптироваться к изменениям без критических последствий для мускулатуры и сустава.

При повышенной (патологической) стираемости зубов компенсаторный механизм тоже работает, но неправильно. Например, склеротизируется вообще весь дентин, а не только прилегающий к зоне истирания, а его структура становится хрупкой. Соответственно, при той же нагрузке зубы стираются быстрее и сильнее по сравнению с нормой. По тяжести поражения зубной ткани выделяются следующие степени заболевания (по методологии TWES):

• Нулевая — отсутствие (видимого) износа.
• I степень — видимый износ в пределах эмалевого слоя.
• II степень — обнажение дентина и укорочение коронки ≤ 1/3.
• III степень — потеря клинической высоты коронки > 1/3, но < 2/3.
• IV степень — укорочение коронки ≥ 2/3.

Непосредственные причины этой патологии следующие:

• Деминерализация твёрдых тканей, сопровождающаяся снижением их твёрдости.
• Повышенная нагрузка на окклюзионные (контактирующие) поверхности зубов-антагонистов.
• Воздействие на твёрдые ткани зуба кислот, образующихся в организме или поступающих с пищей.
• Абразивное воздействие на эмаль и дентин твёрдых частиц пищи, жёсткой зубной щётки, зубного порошка.

Способствуют повышенному износу зубов различные факторы:

• Эндокринные заболевания, вызывающие нарушение минерального обмена, — гипо- и гипертериоз, болезнь Иценко — Кушинга, сниженная функция гипофиза и половых желёз, климактерический синдром.
• Наследственные заболевания, сопровождающиеся нарушением амело- и дентиногенеза — синдромы Клайнфельтера, Стентона — Капдепона, Прадера — Вилли и т. д.
• Системные заболевания, такие как ревматизм, синдром Шегрена, целиакия и т. д.
• Нерациональное питание — в частности, употребление напитков и продуктов с высоким содержанием кислот и углеводов (сахара, крахмала).
• Недостаточная или неправильная гигиена полости рта, приводящая к высокой кислотности её среды и/или чрезмерному механическому воздействию на зубную эмаль.
• Психоэмоциональный стресс, психические и неврологические расстройства, сопровождающиеся высоким тонусом челюстных мышц и бруксизмом (непроизвольным движением челюстей).
• Воздействие некоторых лекарственных препаратов и лечебных методик (например, радиотерапии), некорректно проведённое ортодонтическое лечение или пломбирование.

Узура на резце — пример локальной, не генерализованной патологической стираемости. Очень частая штука у любителей щёлкать семечки зубами или постоянно перекусывать нитку. Щель вместе с антагонистом на противоположной челюсти имеет ромбовидную форму. Не делайте так, пожалуйста.

Среди немедицинских причин патологической стираемости зубов отмечаются плохая экологическая обстановка, производственные риски, отсутствие качественной стоматологической помощи, высокая психическая нагрузка и т. д.

Патологическая стираемость зубов, в отличие от того же кариеса, становится более распространённой и «молодеет», что подтверждается данными исследований. Более того, у современной молодёжи она встречается чаще, чем у взрослых и пожилых людей. Хотя здравый смысл подсказывает нам, что должно быть наоборот.

Последствия у этой патологии тоже весьма неприятные:

• Изменение прикуса и морфологии лица.
• Воспаление пародонта из-за функциональной перегрузки.
• Хруст, щёлканье, боль в височно-нижнечелюстных суставах.
• Головные и лицевые боли.
• Проблемы с пережёвыванием пищи.
• Расстройства слуха.
• Нарушения секреции в ротовой полости.
• Повышенная чувствительность зубов к горячему и холодному.

А отсюда недалеко и до психоэмоциональных расстройств, нарушения социальных связей, потери трудоспособности и т. д. Главное, что нужно уяснить: патологическое стирание зубов — это зло, сильно снижающее качество жизни в целом.

Иногда бывает и обратная проблема, когда некоторые поверхности зубов стираются медленнее, чем положено по возрасту и формируются суперконтакты. В этом случае пациент не может плавно сдвигать нижнюю челюсть относительно верхней по правильной траектории — возникает блокировка движения. Но это серьёзная тема для отдельного рассказа. А пока вернёмся к нашему пациенту.

Как всё начиналось

Пациент обратился к нам с жалобами на стирание зубов, попадание пищи между ними, отсутствие одного верхнего зуба, трудности с жеванием, изменение морфологии лица и связанные с этим эстетические проблемы. Фактически нижняя часть лица у него сократилась на 3,5 мм. Это может показаться небольшой потерей, но на внешнем виде человека, даже когда он не улыбается, она сказывается сильно.

Конкретно у нашего пациента патологическая стираемость зубов была вызвана двумя причинами:

• Неправильно установленными реставрациями, из-за которых жевательное давление распределялось некорректно и приводило к высокой нагрузке на окклюзионные поверхности зубов.
• Высоким тонусом челюстных мышц — пациент — человек весьма эмоциональный, тем более работа в клубе довольно нервная, вполне могла приводить к частому бруксизму.

Возможно, на это всё наложилось ещё не очень здоровое питание. В любом случае осмотр слизистой ротовой полости и самих зубов не показал каких-то инфекций и кариеса, поэтому мы учитывали только факторы неправильных реставраций и высокого тонуса челюстной мускулатуры.

Дальше мы провели фотопротокол, 3D-сканирование и рентгенографию челюсти, которые показали:

• Укорочение нижнего отдела лица.
• Отсутствие бугров на жевательных зубах.
• Степень истирания зубов — до 50 процентов длины.
• Сокращение пульпарной камеры.
• Потерю одного зуба.

Соответственно, были нарушены эстетика лица, дикция и жевательная функция. Поэтому мы решили провести тотальную реабилитацию зубов, чтобы восстановить пациенту нормальную морфологию лица, речь и способность нормально есть. Так как у всех зубов, кроме одной потерянной шестёрки, были нормальные корни, мы решили использовать керамические накладки, коронки и виниры. А утраченную верхнюю шестёрку заменить на имплантат (но сегодня не про неё речь).

Как всё происходило

А теперь подробнее про то, как мы возвращали красивую улыбку нашему пациенту и с какими проблемами можно столкнуться на каждом этапе.

Моделирование будущих зубов

• Сначала с помощью лицевой дуги мы определили высоту нижней части лица — такой, какой она должна быть в покое при нормальной длине зубов. Оказалось, что пациенту не достаёт 3,5 мм до нормы. Затем смоделировали эти недостающие миллиметры сначала на компьютере, затем сделали слепок и отправили его техникам, которые уже создали предварительный проект будущей реставрации и фиксировали его на зубы. Это нужно для того, чтобы он увидел, как примерно будет выглядеть конечный результат. Мы же по этой предварительной модели определяем прохождение эстетической линии, смыкание зубов, расположение нижней челюсти, дикцию — все анатомические факторы с учётом особенностей пациента.

Установка временных коронок

• После примерки восковой модели мы обточили зубы пациента и установили временные коронки из метилметакрилата (ПММА) на временный цемент. Как вы помните, у него отсутствовал один зуб, вместо которого было решено поставить имплантат. Чтобы не ждать 4 месяца, мы спротезировали все зубы, кроме той части, где он будет поставлен — там временно решили обойтись мостовидным протезом между пятёркой и семёркой. Временная реставрация берёт на себя часть нагрузки в период адаптации пациента перед установкой постоянной.

Адаптация

• Это такой своеобразный тест-драйв — чтобы пациент понял, насколько ему будет комфортно с будущими зубами, а его ротовая полость успела приспособиться к ним. Длится этот период месяц, причём пациент должен не употреблять липкую пищу — хлеб, мясо, жвачку, ириски и всё такое. Временные реставрации не рассчитаны на большие нагрузки.
• Что может пойти не так: самая частая проблема — нарушение пациентами рекомендации насчёт питания. Конкретно наш пациент за это поплатился отвалившейся коронкой. Он написал нам в What’s App, мы в тот же день зафиксировали коронку обратно (на это ушло 3 минуты) и отправили его домой. Пациенты — тоже люди со своими слабостями. Бывает, что не удерживаются от соблазнов, нарушают рекомендации. Беды особой нет, может немного чувствительность к горячему и холодному повыситься, и при улыбке отсутствие коронки на фоне других заметно. Но у нас всегда есть силиконовые ключи, в которые мы заливаем ПММА и быстро ставим новую временную коронку. 3 минуты на всё про всё, если пациент сохранил отвалившуюся коронку, 10-15 — если нет.

Снятие слепков

• После того как пациент отходил адаптационный период, мы пригласили его снова в кабинет. Погрузили в седацию, сняли временные коронки, осмотрели область зуба и дёсны. Потом между каждым зубом и прилегающей десной с помощью ретракционной нити отодвинули десневую ткань от твёрдых тканей зуба, чтобы техник лучше рассмотрел границу препарирования. Обработали каждый зуб так, чтобы получился уступ — он должен чётко совпадать со стыком устанавливаемой реставрации. Потом сняли цифровые и аналоговые (силиконовые) слепки, отправили их технику, а пациенту поставили временные реставрации, пока не будут готовы постоянные.
• Что может пойти не так: во время этой процедуры пациенты под седацией, но иногда они начинают двигаться в кресле. Из-за этого цифровые снимки могут не просняться, а силиконовые модели — застыть раньше времени. В общем, слепки получаются так себе. Мы используем оба способа, так надёжнее и точнее. Суть в том, что их результаты должны полностью совпасть. Это гарантирует идеальное выполнение реставрации — как говорится, без сучка, без задоринки. Если в цифровых и силиконовых слепках есть расхождение, мы переделываем их ещё раз либо для «проблемного» сегмента, либо для всего зубного ряда.

Установка постоянных реставраций

Как только техники сделали и прислали их в клинику, мы снова пригласили пациента, погрузили в седацию. Далее сняли временные коронки, изолировали всю полость рта коффердамом — это такой латексный платок, защищающий зубы от попадания слюны. Затем, собственно, устанавливали постоянные реставрации:

• Потом под микроскопом ставили накладку на цементный слой, зашлифовывали — и так с каждым зубом.
• После того как все зубы были отреставрированы, мы сняли коффердам, сделали контрольные рентгеновские снимки, разбудили пациента и отправили его домой.

Что может пойти не так: если цементный слой превышает определённые допустимые значения, то он может потом растрескаться, а в образовавшуюся щель забьются остатки пищи и бактерии, начнётся вторичный кариес. Проверяем мы этот дефект с помощью микроскопа и специального тонкого зонда. Неточную реставрацию мы бракуем, делаем новый снимок и отправляем техникам на переделку. А пока они создают новую коронку или винир, пациенту мы устанавливаем временную реставрацию.

Другая распространённая проблема на этом этапе — хрупкость самой реставрации, особенно это касается виниров. В момент склеивания она может сколоться. Если реставрация скололась — ставим на её место временную конструкцию, снова снимаем слепок именно с проблемной области, отправляем технику. Он делает новую коронку, которую мы уже ставим взамен временной.

На восстановление всего зубного ряда (включая моделирование и адаптацию) у пациента ушло 4 месяца и 2,7 млн рублей.

Как с этим жить пациенту?

Если на стёртые зубы поставили новые реставрации — это не значит, что можно ими открывать пиво, грызть сухарики, поднимать гири и т. д. Рекомендации, на самом деле, довольно строгие, и пациент должен их соблюдать неукоснительно, если не хочет снова идти к стоматологу:

• Исключить из рациона любую жёсткую пищу — сухое мясо, орехи со скорлупой, семечки, косточки и т. д.
• Не грызть ногти, колпачки ручек, карандаши.
• Ещё перед установкой постоянных коронок посетить гигиениста, который должен обучить правильной гигиене полости рта.
• Раз в 3–4 месяца проходить профессиональную чистку от наддесневого и поддесневого налёта.
• Регулярно пользоваться рекомендованной гигиенистом зубной щёткой, пастой, ирригатором и нитью.

Если пациент не выполняет рекомендации врача, он рискует получить:

• Воспаление дёсен.
• Кариес нереставрированных зубов.
• Вторичный кариес в реставрированных зубах.
• Сколы постоянных реставраций.

Кстати, о вторичном кариесе. Под самим виниром или коронкой, если они правильно установлены, он развиться не может. Но если, например, винир установлен спереди, а сзади остались «родные» ткани зуба, за которыми пациент не следит, — там может появиться кариес. Лечить который придётся либо установкой пломбы, либо заменой реставрации на коронку, покрывающую весь зуб.

Если пациент соблюдает все рекомендации и регулярно посещает гигиениста или хотя бы сам хорошо проводит гигиену ротовой полости — реставрация сохраняется годами. Например, своей маме (самому сложному пациенту в моей жизни) я ставил стандартные металлокерамические коронки в 2006 году. Она ходит к гигиенисту раз в 6–8 месяцев, следит за зубами, и у неё всё идеально до сих пор.

Стандартный срок службы для керамической реставрации — 5–15 лет. После этого может быть расцементирование, в таком случае заменяется только цемент, коронка ставится обратно. Если по завершении этого срока она треснула — заменяется на новую. Но вообще точные сроки сложно сказать, хорошо поставленная реставрация при правильной гигиене может продержаться очень долго.

Как именно работает ортодонтия на примере одного из самых долгих и сложных случаев

Если в челюсти не хватает места для зубов, они начинают тесниться и мешать друг другу, из-за чего растут вкривь и вкось.Одна из причин такого поведения зубов кроется в эволюции наших пищевых привычек и зубочелюстного аппарата. Из-за того, что люди стали больше есть мягкой пищи, отпала необходимость в широких и массивных челюстях, их размеры сократились. А вот эволюция зубов за ними слегка не поспевает, зачастую их размеры больше, чем может вместить в себя челюсть.

Сегодня рассмотрим хардкорный случай скученности зубов на обеих челюстях. У пациентки были значительные эстетические проблемы, потому что скученность случилась именно в передней группе. Соответственно, были проблемы с самостоятельной гигиеной ротовой полости, с питанием из-за разрастания десневой ткани, которая постоянно травмировалась. На этом примере поговорим про разные интересные вещи из жизни врачей-ортодонтов и их пациентов.

• Чем грозит скученность зубов, особенно сопровождающаяся хронической травмой мягких тканей.
• Каким образом можно дать зубам больше личного пространства в зубной дуге.
• Как работают элайнеры и брекет-системы, в чем их различие, и почему мы выбрали именно второй вариант.
• Почему важно проходить ортодонтическое лечение ещё в детстве.
• С какими рисками и сложностями могут столкнуться врач и пациент во время лечения.

Под катом много фотографий ротовой полости и скученных зубов. Зрелище так себе, поэтому не рекомендуем читать во время еды впечатлительным читателям.

Исходные данные

Три года назад к нам обратилась пациентка Х с сильной скученностью зубов на обеих челюстях с расположением некоторых из них за пределами зубного ряда. Собственно, саму пациентку во всей этой ситуации волновало две вещи:

• Прежде всего, эстетические проблемы, потому что с такой скученностью зубов особо не поулыбаешься.
• Сильное разрастание десны около скученных зубов, которая постоянно травмировалась при попытках почистить это место или во время еды и кровоточила.

Хроническая травматизация мягких тканей может привести к их малигнизации (озлокачествлению). Проще говоря, если их постоянно повреждать, то есть риск развития в этом месте злокачественной опухоли. Механизм тут достаточно сложный, один из факторов — нарушение пролиферации (размножения) клеток в повреждаемой области на фоне некоторых системных заболеваний, употребления алкоголя или табачной продукции. Чаще всего это случается с пожилыми людьми и теми, кто страдает какими-либо сопутствующими болезнями. Саму пациентку это не волновало, но для врачей это всегда фактор риска, так как исследования показывают определённую корреляцию между хроническими повреждениями пародонта и онкологией ротовой полости. Разумеется, даже если пришедшего к нам пациента хроническая травма слизистой и её возможные последствия не волнуют, мы всё равно стараемся её устранить, чтобы исключить вероятность малигнизации и других осложнений.

Других жалоб у пациентки не было. То есть она как-то прожила с такой скученностью до своих 30 лет и её всё устраивало, кроме двух вышеозначенных моментов. Конечно, из-за деформации зубного ряда и травматизации тканей у неё ещё были проблемы с гигиеной рта — и мы это тоже учитывали перед тем, как приступать непосредственно к лечению. То есть провели предварительную санацию ротовой полости, профессиональную гигиену, пролечили хронические очаги.

Как диагностировали

Первоначальная задача ортодонта состоит в том, чтобы создать модель зубочелюстного аппарата пациента. Для этого используются следующие методы:

• Телерентгенограмма — общий рентгеновский снимок всей головы с разных проекций.
• Ортопантомограмма — панорамный рентгеновский снимок обеих челюстей.
• Компьютерная томография — послойное сканирование головы с отображением как костной, так и мягкой ткани.
• Физическая модель из гипса или иного пластичного состава по предварительно снятым слепкам зубов.

Большинство стоматологов и ортодонтов считают достаточным комбинацию телерентгенограммы и ортопантомограммы, дополняемую физической моделью из гипса. Я тоже раньше использовала в своей практике эти два метода, но затем перешла на КТ. Компьютерная томография хорошо показывает соотношение зубов и окружающей их костной ткани. То есть я как врач получаю возможность понять, куда можно двигать зуб, где для этого есть достаточное количество кости. Но в этом случае у нас уже были снимки ОПТГ, ТРГ и КТ, чего вполне хватит для получения полной картины.

После того как мы получили модель зубов, хоть цифровую, хоть аналоговую, проводится их антропометрия. То есть замеряется ширина каждого зуба, потом эти размеры складываются, и их сумма сравнивается с общей длиной зубной дуги. Так мы понимаем, какой у нас дефицит места, так как в идеале длина зубной дуги и общие размеры зубов должны совпадать. Соответственно, если есть скученность, то эти параметры не совпадают.

Ещё есть такое понятие, как индекс пропорциональности размеров зубов. То есть оптимальное соотношение длины, ширины в различных проекциях. Такие расчёты проводятся и для соотношения верхних зубов с соответствующими им нижними. Опять же, в идеале, например, центральные линии верхних и нижних резцов должны совпадать. Но даже у правильного, ровного зубного ряда этого совпадения может не быть, потому что размеры зубов могут быть разными. Тем не менее скученности при этом не будет, челюсть выглядит вполне красиво, и пациент не испытывает никакого дискомфорта. Такие вот нюансы ортодонтии, да.

Как выбирали лечение

Собственно, у нашей пациентки диагностика показала скученность зубов. То есть, чтобы их выровнять, нам нужно дать её зубам больше пространства в челюсти и потом поставить их на место, чтобы зубной ряд был красивым и здоровым. Для этого есть несколько методов:

• Расширение зубного ряда с помощью брекет-системы (без прибегания к хирургии во взрослом возрасте).
• Дистализация боковой группы зубов — её смещение назад, дальше от срединной линии (от нем. distal из лат. distāre «отстоять, находиться на расстоянии»).
• Сепарация (разделение) соседних зубов путём их сошлифовывания абразивной полоской (апроксимального стриппинга).
• Хирургическое (во взрослом возрасте) или аппаратное (у детей) расширение челюсти.
• Удаление зубов, например, премоляров или восьмёрок.

У нашей пациентки на верхней челюсти уже были удалены зубы ранее, когда она в детстве проходила ортодонтическое лечение (не в нашей клинике). Ну как лечение — ей тогда четвёрки просто удалили и всё, особо никто не занимался правильной постановкой зубного ряда.

Поэтому сначала мы назначили ей расширение верхней челюсти с помощью аппарата «Квадхеликс». Это такая плетёная из проволоки конструкция, которую врач-ортодонт самостоятельно активирует на нужное ему расширение. С помощью колец она ставится на верхни

Ситуация осложнялась тем, что смыкание боковых зубов у пациентки было нормальным. То есть нужно было его сохранить, при этом увеличить место в зубном ряду. Если бы я выбрала дистализацию боковой группы назад на верхней челюсти, то мне пришлось бы двигать их и на нижней, чтобы они потом нормально смыкались. А на нижней челюсти мы решили удалить одноименные верхним зубы с той же целью: дать остальным больше места для последующего выравнивания зубного ряда. Это было и легче, и быстрее, а терапевтический эффект аналогичный.

Отдельный вопрос — это выбор брекет-системы. От элайнеров я отказалась сразу, потому что в случае лечения с удалением брекет-система жёстче контролирует положение зубов во всех трёх плоскостях и позволяет корпусно закрывать промежуток. Плюс терапия с использованием элайнеров зависит не только от врача, но и от лаборатории, которая их изготавливает. И при долгом лечении, когда потребуется какая-то коррекция, нужно заново заказывать капы и ждать, пока их сделают. А с брекет-системами всё зависит только от врача-ортодонта и от того, насколько пациент выполняет все врачебные рекомендации.

Кроме того, как уже упоминалось, мы проводили лечение с удалением, то есть между зубами на месте удалённых оставались большие промежутки, которые нужно закрывать. Брекет-системы с этим справляются лучше, потому что могут контролировать перемещение зубов во всех плоскостях. А у элайнеров для этого существует целая система аттачментов — это такие небольшие выпуклости разной формы из пломбировочного материала, которые крепятся на зубы.

Но и брекет-системы тоже бывают разные. Сейчас в ортодонтии используются два основных вида:

• Лигатурные. Это старый вид брекет-систем, у которых дуга закрепляется на брекете с помощью эластичной или металлической лигатуры. Их минус в том, что между дугой и брекетом возникает высокое трение, а при лечении с удалением оно совсем не нужно.
• Самолигирующие. Это более современные и совершенные виды брекет-систем, в которых дуга крепится на брекете с помощью подвижного замка. То есть брекет легко будет скользить по дуге, не встречая сопротивления, как бусинки на нитке. Поэтому такими системами гораздо легче и быстрее закрывать большие промежутки между зубами.

В нашем случае в пользу самолигирующих брекет-систем сыграло то, что у пациентки было не очень с самостоятельной чисткой зубов (по личным причинам она пренебрегала этим) Так вот, если бы мы выбрали лигатурные брекеты, то зубной налёт при недостаточной гигиене быстро бы скапливался около этих лигатур. К тому же эластичные лигатуры из латекса или другого полимера впитывают в себя слюну и остатки пищи, что чистоте ротовой полости тоже не способствует. Поэтому во время лечения мы назначили ей профессиональную чистку раз в три месяца.

Как проходило лечение

Лечение нашей пациентки было сложным и многоэтапным.

• Предварительно мы провели полную санацию её ротовой полости, залечили все хронические травмы, чтобы избежать риска озлокачествления и заодно улучшить самочувствие пациентки.
• Потом на верхнюю челюсть поставили «Квадхеликс», чтобы её расширить и дать место зубам. С этим аппаратом она проходила около двух месяцев.
• Предварительно удалили в нижней челюсти четвёрки, чтобы освободить место и заодно сделать зубные ряды на обеих челюстях сопоставимыми.
• Потом поставили уже брекет-систему. Это самый сложный этап, и о нём расскажу подробнее.

Для тех, кто никогда не сталкивался с ними, брекеты — это такие небольшие металлические квадратики, которые закрепляются на поверхности зубов и скрепляются друг с другом дугой, проходящей через их пазы. Когда они проектируются, то еще на заводе в них закладываются различные параметры, которые позволят контролировать и определять положение зуба в будущем во всех трех взаимно перпендикулярных плоскостях. А врач-ортодонт уже подбирает индивидуально под каждого пациента те брекеты, которые ему подойдут, из всего их многообразия. Ещё на этапе планирования выбирается марка брекет-системы, её вид и так называемая пропись, то есть параметры того, как она будет воздействовать на зубочелюстной аппарат, например, наклон вперёд или назад, поворот зуба вокруг оси и т. д. Таких прописей много, основных около шести, из них врач-ортодонт выбирает уже те, которые подходят под конкретный клинический случай и выбранную методику лечения.

Поначалу ставится самая тонкая дуга — нитиноловая (никель-титановая) нить круглого сечения. Потом её диаметр постепенно увеличивают, меняют сечение на квадратное, затем на прямоугольное. На последнем этапе лечения меняют и состав дуги на титан-молибден или нержавеющую сталь. Суть в том, что при постепенном увеличении диаметра и жёсткости дуги реализуются все изначально заложенные в брекет-системе параметры.

Так вот, после удаления нижних четвёрок мы начали постепенно отодвигать задние группы зубов назад. На место удалённых зубов начали перемещать клыки, а параллельно раскрывающими пружинами создавали пространство для резца. А сам этот резец очень долго разворачивали, потому что изначально он был повёрнут почти на 180ᵒ. Делали мы это с помощью методики двойной дуги — это когда все остальные зубы объединены толстой дугой и служат в качестве опоры, а для повёрнутого резца предусмотрена отдельная нить, которая его и разворачивала.е шестёрки и как бы расталкивает зубы наружу, расширяя зубной ряд.

Ещё мы использовали много лингвальных кнопок (в том числе на упомянутом резце) — это такие зацепы, которые закрепляются на внутренней поверхности зуба. К ним цепляются цепочки из эластичных силиконовых колец (чейны), которые тоже создают дополнительную тягу и поворачивают зуб в правильное положение.

Итак, чтобы как-то упорядочить этот поток сознания, кратко по пунктам, что сделали:

• Удалили на нижней челюсти четвёрки, чтобы получить место.
• На место удалённых четверок поставили клыки, получив место между ними и двойками.
• Затем пружиной раздвинули резцы, чтобы освободить место для того резца, который ушёл за пределы зубного ряда.
• С помощью дополнительной дуги и лингвальной кнопки развернули резец вокруг своей оси и начали подтягивать его в зубной ряд.
• Закрепляли и улучшали положение корня резца с помощью изгибов жёсткой дуги в правильном положении.

По последнему пункту хочу сказать подробнее. Дело в том, что для пациента с точки зрения его обычной логики лечение заканчивается, когда коронка зуба заняла правильное положение. Но мы, стоматологи, зрим в корень, и для нас всё только начинается. Корневая часть зуба должна прочно закрепиться в альвеолярной кости и правильно расположиться внутри нее. Когда зуб двигается в процессе ортодонтического лечения, костная ткань под физической нагрузкой рассасывается со встречной стороны и нарастает с обратной. Соответственно, когда мы закончили двигать его с помощью дуг, то с какой-то стороны зуба кости недостаточно. Поэтому сразу после того, как коронка встала на место, нужно закрепить корень так, чтобы он со всех сторон был окружён костью. Если этого не сделать, то будут неприятные последствия:

• Во-первых, корень зуба будет не зафиксирован — а это большой риск расшатывания и выпадения.
• Во-вторых, при неправильном положении корня может нарушиться сопоставимость зубных рядов, что приведёт к повышенной стираемости коронок.
• В-третьих, если корень стоит неверно, то может возникнуть рецессия десны из-за недостатка кости, на которой держится десневая ткань.
• Может случиться рецидив, и зуб снова частично или полностью встанет в прежнее неправильное положение.

В общем, если само исправление зуба заняло примерно полтора года, то ещё около года заняла работа по постановке его корня. Это был сложный и длительный процесс. Для самой пациентки это не сопровождалось какой-то болью или сильными неудобствами. Поначалу, первые несколько дней после установки брекетов, есть небольшая болезненность, потом она проходит и человек ощущает просто давление. Единственное, что требовалось от пациентки — это соблюдать рекомендации врача и план лечения.

А после того, как само лечение было закончено, мы сняли брекеты и начали ретенционный, то есть закрепляющий, период. Ретенция — это удержание зубов в новом положении с помощью несъёмных проволочных ретейнеров, которые крепятся на зубы изнутри с клыка по клык. В идеале они носятся пожизненно. И ещё я рекомендовала пациентке надевать ночью прозрачную капу — это как элайнер, только она не двигает зубы, а закрепляет уже их имеющееся положение. Первый год такими капами нужно пользоваться каждую ночь, потом постепенно отказываться от них. И, разумеется, нужно ходить на осмотры после снятия брекетов: первые полгода — два раза в, затем — ежегодно.

С какими сложностями столкнулись при лечении

Все расчёты и выбор прописей врач делает сам, нет какой-то специальной компьютерной программы для этого. Соответственно, со стороны ортодонта есть риск неточного расчёта, и как результат итоговое положение зуба будет отличаться от запланированного. Допустим, вот у нашей пациентки один из нижних зубов сильно наклонился внутрь, его нужно выправлять. А никель-титановые дуги, поставляемые с завода, имеют память формы. Более того, некоторые сплавы сильно реагируют, меняют свою жёсткость при повышении и понижении температуры. Некоторые становятся более жёсткими при повышенной температуре, а другие такую же жёсткость будут показывать при пониженной. Соответственно, если пациент, например, часто пьёт горячий чай или ест мороженое, воздействие дуги со временем изменяется. И это тоже должен учесть врач-ортодонт на этапе планирования лечения.

Объясню на примере нашего клинического случая. Один из зубов пациентки располагался внутри, со стороны языка. Соответственно, чтобы он встал в зубной ряд, его нужно тянуть вперёд. Но вместе с коронковой частью зуба будет выдвигаться и корень. И здесь уже мне нужно выбрать правильную пропись, чтобы правильно настроить его конечное положение. Бывает такое, что выбранная пропись не даёт нужного результата — мы всё же работаем с живым организмом, с живыми тканями, поведение которых не всегда предсказуемо. И, чтобы не менять всю брекет-систему, можно дугу на каждом зубе немного подтянуть или изогнуть, чтобы изменить степень и направление воздействия.

Вы помните, что она к нам пришла с удалёнными четвёрками наверху? Мы решили перед лечением удалить их внизу, чтобы сделать зубные ряды на обеих челюстях конгруэнтными — если по-человечески, то сопоставимыми. А вот зубы мудрости мы не удаляли, поскольку посчитали, что места нам хватит. Но освободившегося пространства все равно оказалось недостаточно, так что пришлось нам удалять и нижние восьмёрки, чтобы это место получить. Да, часто так бывает, что как бы нам ни хотелось сохранить зубы мудрости, в челюсти места для них все равно нет. А к брекет-системе мы добавили еще и специальные эластичные тяги и делали изгибы, чтобы сохранить правильное положение и движение зубов.

Сразу оговорюсь, чтобы со стороны наших читателей не было недопонимания и сомнений в нашем профессионализме. Речь не идёт о врачебной ошибке. Все расчёты размеров и предварительное моделирование были проведены правильно. Просто есть в ортодонтическом лечении параметры неизменные, а есть меняющиеся. К первым относятся размеры зубов — их можно легко просчитать и спрогнозировать. А с тем же наклоном или поворотом так легко не получится, потому что на него влияет множество факторов — например, плотность костной ткани. Когда зуб двигается или поворачивается в челюсти, он встречает сопротивление кости, и результат может быть не совсем тот, который прогнозировал врач. В ортодонтии это вообще стандартная ситуация, она встречается практически у всех, кто носит брекеты.

Другая неприятная ситуация, с которой нам пришлось столкнуться в ходе лечения — это рецессия десны. Мы тут уже писали про это, но и всё же напомню тем, кто не читал и не знает. Рецессия — это уменьшение десневой ткани, закрывающей шейку и корень зуба. Возникает она из-за того, что на этом участке недостаточно костной ткани, на которой крепится десна. Она не может расти сама по себе или на корне. Соответственно, когда десны недостаточно, шейка и корень зуба оголяется. В лучшем случае это повышенная чувствительность к холодному и горячему, в худшем — клиновидный дефект и пришеечный кариес. Плюс десна в некоторой степени питает костную ткань, поэтому рецессия способствует дальнейшему уменьшению кости в этой области, и зуб становится подвижным.

Так вот, у нашей пациентки изначально был риск сильной рецессии у выпавшего из зубного ряда нижнего резца. Мы сразу предупредили её, что, когда он встанет на положенное место, рецессия усилится. То есть, опять же, это было не ошибкой, а побочным результатом лечения. Поэтому мы заранее назначили ей после ортодонтии хирургическое восстановление десны с помощью имплантата, взятого с нёба. Единственное, в чём мы ошиблись — это в оценке того, сколько на самом деле костной и десневой ткани было в этом месте.

В итоге со всеми сложностями, коррекциями, предварительными работами всё лечение заняло примерно три года (без учёта ретенции и наблюдений). Это был действительно сложный случай, с которым мне, профессиональному ортодонту со стажем, пришлось немало повозиться. В то же время он немало поменял в моей лечебной практике к лучшему — теперь для расширения челюсти у взрослых пациентов я применяю только хирургические методы и больше не использую такие аппараты, как «Квадхеликс».

Коронки для молочных зубов: зачем они вообще нужны? Серьёзно?

Молочные зубы придуманы природой не просто так. И если Зубная Фея придёт за ними раньше времени, ничем хорошим для ребёнка это не закончится. В лучшем случае отделается искривлением зубного ряда и ношением брекетов, в худшем — недоразвитой челюстью, исправить которую уже практически невозможно. А если молочный зуб поразит кариес, то плохих сценариев ещё больше, от сравнительно безобидного, но крайне болезненного периостита до обширной флегмоны и септического шока.

Поэтому молочные зубы нужно обязательно лечить, и чем быстрее — тем лучше. В идеале это нужно делать при первых признаках появления кариеса, потому что молочные зубы разрушаются очень быстро. Если момент уже упущен, то вариантов остаётся всего три:

• Пломбы — при незначительном поражении тканей зуба.
• Коронки — если поражено более 40% окклюзионной поверхности.
• Удаление с заменой временной конструкцией — когда зуб не спасти и речь идёт уже о здоровье ребёнка.

В приоритете у стоматолога всегда сохранение родных зубов детей, потому что они очень важны для дальнейшего развития его зубочелюстного аппарата. Поэтому последний вариант приберегаем на самый крайний случай. Но давайте обо всём по порядку.

Предупреждение: под катом могут быть неприятные фото.

Меня, честно, удивляет, когда на приём ко мне приходят родители со своими детьми и спрашивают: «Зачем лечить молочные зубы, если они и так выпадут?». Подробно эту тему я уже затрагивала в предыдущей статье. Если кратко — по следующим причинам.

Для нормального развития челюстей. Сразу после рождения они у ребёнка недоразвитые, маленькие — поэтому он может пройти по узкому родовому каналу матери и при кормлении грудью не откусить её соски. Соответственно, в течение последующих лет челюсти будут расти и формироваться, и в этом процессе молочные зубы играют большую роль. Если их потерять раньше времени, развитие челюстного скелета замедлится и он останется несформированным. А когда вместо выпавших молочных зубов будут вырастать постоянные, им просто не хватит места на маленьких челюстях. Как результат — искривление зубного ряда, неправильный прикус, нарушенное пережёвывание пищи (и, соответственно, пищеварение), лицевая деформация. Чем это грозит ребёнку в социальном и психологическом плане, особенно в сложном подростковом возрасте, думаю, объяснять не нужно. А ортодонтическая коррекция, особенно когда челюсть уже сформировалась, очень сложная, долгая и дорогая. Да и результат её не то чтобы идеальный.

Предотвращение инфекции. Если молочный зуб поражает кариес, инфекция может проникнуть вглубь и распространиться на зачаток постоянного, расположенный под корнем. В результате он либо вообще не развивается в полноценный крепкий зуб, либо прорезается с дефектами. И это в лучшем случае! В худшем инфекция распространяется ещё глубже, в мягкие ткани и жировую клетчатку, появляется флегмона — острое разлитое гнойное воспаление клетчаточных пространств без чётких границ. А там рукой подать до остеомиелита челюсти, воспаления средостения и сепсиса. Даже если их удастся вылечить, у ребёнка из-за обширного поражения мягких тканей и костей могут остаться необратимые последствия, в том числе внешние. Опять же, это резко снизит качество его жизни, сформирует у него психологические комплексы, которые обязательно скажутся уже во взрослом возрасте.

И это не говоря о таких «стандартных» последствиях детского кариеса, как повышенная чувствительность зубов, пульпит, периодонтит (воспаление тканей, прилегающих к зубному корню) и т. д.

Поэтому лечить кариес молочных зубов нужно обязательно, и чем скорее — тем лучше. Молочные зубы разрушаются гораздо быстрее, чем постоянные. В силу особенностей строения эмали молочных зубов для них характерен кариес в острейшей форме. Мгновенная деминерализация, при которой инфекция успевает разрушить зуб до обломившегося «пенька» в очень короткие сроки. При этом даже окрашивание пигментами из пищи может не успеть произойти. То есть вместо привычных тёмных точек на зубе будет рыхлая, рассыпающаяся под инструментом ткань.

Из-за чего разрушаются молочные зубы?

Собственно, ребёнок может потерять молочный зуб по двум причинам. Во-первых, элементарно сломать или выбить — например, во время детских игр, какой-то физической активности из-за случайных падений, столкновений, ударов часто страдает фронтальный сегмент зубного ряда. Конфликты с драками в детском саду или школе тоже никто не отменял. Плюс дети любят погрызть что-нибудь твёрдое, что тоже может расколоть зуб.

Во-вторых, это кариес молочных зубов, то есть их разрушение под воздействием микрофлоры ротовой полости. Основные причины:

Недостаточная гигиена полости рта. Здесь всё просто — на нечищеных или плохо почищенных зубах быстро скапливаются бактерии, которые перерабатывают остатки пищи и начинают выделять молочную, муравьиную, масляную и другие органические кислоты. Сначала происходит деминерализация (вымывание кальция) эмали, затем разрушается её органический матрикс. Часто недостаточная гигиена полости рта у ребёнка объясняется страхом родителей стереть эмаль или повредить дёсны зубной щёткой. Но здесь нужно просто правильно подобрать щётку и технику чистки.

Углеводистая и мягкая пища. Высокое содержание быстро ферментируемых углеводов (сахарозы, глюкозы, фруктозы, лактозы) в употребляемой ребёнком пище приводит к их брожению в полости рта и повышению кислотности среды. К сожалению, практически вся еда, доступная современным детям (включая детское питание вроде той же «ФрутоНяни»), содержит сахар. Не говоря уже о шоколадках, конфетах, газированных напитках и т. д. Кроме того, многие родители делают большую ошибку, после грудного периода продолжая кормить детей мягкой пищей. Присутствие в питании твёрдых компонентов обязательно по двум причинам:

• Во-первых, они создают жевательную нагрузку, необходимую для корректного развития челюстей и челюстной мускулатуры.
• Во-вторых, твёрдые компоненты чистят зубы от зубного налёта, снижая вероятность развития кариеса.

Конечно, это не значит, что ребёнок с малых лет должен грызть сухарики или орехи в скорлупе. Чрезмерная нагрузка на хрупкую детскую эмаль тоже приводит к её разрушению. Но умеренно твёрдая пища, например, растительные волокна, в рационе ребёнка должна присутствовать. Морковка, яблоки и кусок шашлыка на совместных посиделках — это то, что нужно.

Плохая экология. Несколько исследований распространённости кариеса среди детей и подростков Швеции (два проведены в 1995 и 1997 годах, ещё одно — в 2007–2009 годах) показали, что «городские» страдают от заболеваний зубов чаще, чем «сельские». Похожие результаты дали и исследования, проведённые в Бангладеш. Исследователи не делают однозначных выводов о том, влияет ли на детский кариес именно плохая экология в городе или доступ городских детей к углеводистой пище — скорее всего, причина комплексная. В то же время исследование, проведённое в городе Кемерово, показало, что кариесом молочных зубов больше страдают дети, проживающие в наиболее загрязнённых районах. Впрочем, в аналогичном исследовании в городе Чапаевске, считающемся одним из самых загрязнённых в России, подобная связь не прослеживается.

Низкая кариесорезистентность. У каждого ребёнка свой уровень сопротивляемости зубов кариесу. Он зависит от общего иммунитета, который регулирует количество микробов в ротовой полости, химического состава зубов — в частности, концентрации фтора в эмали. То есть ребёнок с ослабленным иммунитетом более подвержен тому, что на его зубах будут плодиться кариозные бактерии. Здесь ещё нужно сказать, что молочные зубы сами по себе более пористые, а толщина их твёрдых оболочек (эмали и дентина) меньше, чем у постоянных.

Недостаток фтора. Давно доказана обратная корреляция между распространённостью кариеса и содержанием фтора в питьевой воде и рационе населения. Этот микроэлемент и его соединения играют важную роль в процессе минерализации зубной эмали. Их действие основано на следующих механизмах:

• Фториды взаимодействуют с гидроксиапатитом зубной эмали, превращая его в гидроксифторапатит, более устойчивый к воздействию органических кислот.
• Фтор подавляет рост кариозной микрофлоры во рту, нарушая углеводный обмен у бактерий.
• Фториды через белковый обмен органического матрикса эмали влияют на рост зубов и их устойчивость к кариесу.

Соответственно, недостаток фтора в рационе и питьевой воде приводит к ослаблению зубной эмали и развитию кариеса.

Применение фторидов для профилактики стоматологических заболеваний до настоящего времени вызывает оживлённые дискуссии, несмотря на то, что использование для этой цели искусственно фторированной питьевой воды с концентрацией фторидов 1 мг/л не связано с негативными последствиями для человека.

Исследователи предполагают, что «оптимальный» приём фторида в день колеблется между 0,05 и 0,07 мг на кг веса. Общий приём фторида в день не должен превышать 0,1 мг/кг веса, чтобы избежать появления флюороза зубов и костей.

У лиц, проживающих в области с оптимальным содержанием фторида в воде (около 1 ррм), распространённость очень слабых форм флюороза зубов составляет 15-20%, но это не является клинической или косметической проблемой. Возрастание флюороза обусловлено увеличенным приёмом общего количества фторида во время развития зуба, и это поражение становится клинически выраженным при концентрации фторида в воде свыше 2 мг/л. При этом необходимо учитывать ежедневный приём фторидов из всех источников, включая продукты питания. Например, в областях, где содержание фторида в воде оптимально, дети получают в день 0,5 мг. Если это количество в воде составляет 1,6-1,8 мг/л, то в день в организм поступает 0,75-1 мг, и тогда суммарное количество фторидов может вызвать флюороз.

Влияние поступающего извне фторида на эмаль зубов зависит от того, когда происходит это воздействие. Если оптимальные дозы фторида поступают до прорезывания зубов, то:

• Увеличивается размер кристаллов гидроксиапатита.
• В гидроксиапатите происходит замещение гидроксильных групп (ОН) на ионы фтора с образованием кристаллов фторапатита.
• Снижается содержание карбонатов.
• Эмаль становится более прочной.
• Фиссуры менее глубокие и более широкие.

Если фторид поступает после прорезывания зубов, то он снижает растворимость эмали, способствует реминерализации частично деминерализованной эмали.

Эти особенности определяют значительно большую эффективность использования системных, по сравнению с местными, методов введения фторида.

При воздействии фторида на бактерии зубного налёта нарушается метаболизм патогенных бактерий без влияния на нормальную микрофлору полости рта, в результате чего снижается его кариесогенность.

Там ещё много других причин, причём обусловленных здоровьем не только самого ребёнка, но и его матери, уровнем материально-денежного достатка, социальным положением семьи и т. д. Всё это работает в комплексе, то есть один фактор может усилить или ослабить действие другого. Поэтому так сложно выработать какие-то чёткие закономерности — остаётся только изучать каждый случай индивидуально и назначать соответствующее лечение.

На каком этапе нужно начинать лечение молочных зубов?

Если мы говорим о кариозном поражении зуба, то оно развивается постепенно в несколько этапов:

• Деминерализация эмали — «вымывание» кальция и фосфатов из зубной эмали, проявляющееся как белые матовые пятнышки на её поверхности.
• Кариес эмали — разрушение органического матрикса твёрдой оболочки зуба, проявляющееся в виде постепенно расширяющейся и углубляющейся полости.
• Кариес дентина — разрушение мягкой оболочки зуба, находящейся под эмалью.
• Пульпит — это воспаление мягких тканей зуба (пульпы) с образованием гнойного экссудата.

В идеале кариес молочного зуба нужно «ухватить» на стадии деминерализации, потому что тогда его можно легко лечить чисткой зубов и низкоуглеводной диетой. К сожалению, большинство родителей приходят к стоматологу уже после того, как возник кариес дентина, а некоторые ещё позже, когда ребёнок уже страдает от боли из-за пульпита или периодонтита (воспаления окружающих тканей). На этих стадиях лечение уже более сложное и определяется тем, насколько сильно поражён зуб.

Проблема в том, что кариес у ребёнка некоторое время сложно заметить даже после того, как он появился. Во-первых, сами зубы мелкие, а полость часто образуется не на видимой стороне, а на соприкасающихся поверхностях. Такой кариес ещё называют «целующимся». Во-вторых, молочные зубы разрушаются настолько быстро, что поражённые ткани не успевают темнеть. В результате родитель смотрит на зубы ребёнка — вроде всё хорошо. А потом на осмотре выясняется, что там уже половина тканей поражена.

Смена зубов у ребёнка начинается примерно с 6 лет. Это не одномоментный процесс, зубы меняются постепенно. Например, фронтальные резцы прорезываются раньше всех (в 8-12 месяцев) и, соответственно, за ними первыми приходит Зубная Фея (на 6-7 году жизни ребёнка). Боковые резцы появляются на месяц позже и заменяются уже на 7-8 году, клыки — в 10-12 лет.

Соответственно, если к нам пришёл 5-летний ребёнок, потерявший один или несколько передних резцов, то восстанавливать их нужно не всегда. У него новый начнёт прорезаться уже через полгода-год, а ортодонтическое восстановление фронтальных зубов — это довольно сложно и дорого. Например, у взрослого человека их можно временно заменить «бабочкой» — это такой протез с кламмерами-креплениями на соседних зубах. Был у меня пациент лет 15-16, на скейте катался, упал и себе выбил передний зуб. Мы ему эту «бабочку» поставили, он потом развлекался тем, что что-то языком там делал, и у него этот искусственный зуб то пропадал, то снова появлялся. Забавно выглядело, самое то, чтобы девчонок развлекать. Но маленькому ребёнку этот вариант не подходит, потому что челюсть и соседние здоровые зубы ещё маленькие, крепить сложно, к тому же есть высокий риск проглатывания.

Поэтому если зуб потерян незадолго до естественной замены на постоянный, то мы сначала используем наблюдательную стратегию. То есть мониторим состояние проблемной области 3-4 месяца. Ортодонт смотрит, не сдвигаются ли соседние с потерянным зубы, остаётся ли достаточно места для нормального прорезывания постоянного взамен утраченного молочного. Если передних зубов утеряно несколько, можем поставить временную пластину-протез, закрепить её на дальних.

Но бывают серьёзные ситуации, когда лечение нужно срочно. Например, ребёнку 4-5 лет, а у него поражение дистальной группы зубов, то есть четвёрок или пятёрок периоститом. Это такое нагноение надкостницы из-за набившихся в десневой карман или в полость пульпы остатков пищи. Тогда я в первый визит делаю снимки и назначаю антибиотики, потом снова наблюдаю. Удаление молочного зуба — это крайняя мера, когда ситуация совсем тяжёлая. Например, если антибиотики уже не помогают, а у ребёнка температура под 40 градусов. Тогда есть большой риск, что инфекция может повредить зачаток постоянного зуба. Соответственно, в такой ситуации мы отправляем его в больницу, где проводят экстренное лечение. Там ему этот воспалённый зуб удаляют, прочищают полость от гноя. А дальше мы уже начинаем восстановление, потому что дистальные зубы заменяются поздно и ребёнку ещё несколько лет нужно будет чем-то нормально жевать.

В общем, чтобы было попроще, кратко о нашей стратегии при потере молочных зубов у ребёнка:

• Смотрим на возраст ребёнка, сколько времени ему осталось до естественной замены молочных зубов.
• Смотрим, какой именно зуб повреждён, на его состояние — потерян ли полностью или частично, по какой причине (кариес, механическое повреждение и т. д.).
• Есть ли отягчающие факторы — например, обширное инфекционное поражение окружающих тканей, кости, создающее угрозу зачатку постоянного зуба или жизни ребёнка.
• Регулярно делаем снимки зачатка постоянного зуба, чтобы отслеживать его развитие.

Исходя из этого уже назначаем стратегию лечения, выжидательную или активную. Основная задача — по возможности максимально сохранить родной молочный зуб, чтобы обеспечить нормальное развитие челюсти, хорошее смыкание, пережёвывание пищи и т. д. Поэтому удаление и восстановление — это крайний вариант, когда другие методы оказались неэффективны.

Как мы восстанавливаем молочные зубы?

Если ребёнок уже пришёл к нам с поражённым кариесом или расколотым зубом, то последующие наши действия зависят от многих причин. Например, от темперамента пациента — некоторые воспринимают обследование и лечение абсолютно спокойно, даже удовольствие получают от процесса, другие реагируют крайне эмоционально. У меня недавно был на приёме 6-летний мальчик, который просто зашёл в кабинет и начал рыдать. Папы не было рядом, он второго ребёнка к другому врачу повёл. Так вот этот мальчик просто забился под кресло и наотрез отказывался оттуда выходить. Сидит, плачет, а я думаю — вот что с ним делать? Как общаться? В итоге из-под кресла мы его всё же вызволили, но смогли только сделать снимки и осмотреть. Дальше будем думать, как его лечить.

Это я к тому, что к лечению каждого ребёнка нужно подходить индивидуально. Если у него всё хорошо в эмоциональном плане, нет каких-то травм, связанных со стоматологами, то работать гораздо проще, конечно.

Если говорить непосредственно о методах восстановления молочных зубов, то у нас их всего два.

Пломба. Пломбирование назначается, если поражено не более 40% окклюзионной (жевательной) поверхности зуба. Также нужно смотреть на то, как развивается кариес:

• Например, он бывает опоясывающим, то есть по всей окружности зуба, с дефектом в одной точке. И если я его закрою пломбой, то кариес всё равно будет развиваться по этому «пояску».
• Также бывает, когда в эмали возникает несколько очагов поражения. Если я начну вычищать кариозную ткань, то зуб превратится в эдакий сыр «Маасдам», в котором пломбы просто не будут держаться.

Но если очаг один и он не поразил большую часть зуба — да, ставим пломбу.

Коронки. Это такие колпачки, которые насаживаются на повреждённый зуб с помощью стеклоиономерного цемента. Они дают более надёжный и прогнозируемый результат по сравнению с пломбами. Основное показание к коронкам — это повреждение зуба более чем на 40% или какой-то специфичный кариес — тот же опоясывающий или многоочаговый. Потому что пломба в таких случаях надёжной защиты не даст. Коронка же закрывает зуб как колпачок, плюс цемент, которым она фиксируется, содержит фтор и обеспечивает реминерализацию, укрепление зуба. Бывает так, что молочный зуб с коронкой уже выпал, а ткани остались абсолютно здоровыми. Мы сейчас используем 2 типа коронок:

• Циркониевые. Их мы устанавливаем на фронтальные зубы, потому что цирконий белый и даёт максимальный эстетический эффект. Иногда родители просят нас ставить такие коронки и на дистальные зубы — например, если ребёнок занимается театром, пением или ещё какой-то деятельностью, где эстетика очень важна. Но цирконий очень плотный и твёрдый, он плохо подстраивается под прикус. Соответственно, когда у ребёнка развиваются челюсти, меняется контакт, циркониевые коронки могут повредить окклюзионную поверхность противоположного зуба. Поэтому их мы рекомендуем всё же для фронтальных зубов.
• Металлические. А вот коронки из металла более мягкие, податливые, быстро адаптируют свой рельеф. Поэтому для дистальных зубов, на которые идёт основная нагрузка при жевании и смыкании челюстей, мы рекомендуем именно их. Некоторых родителей настораживает вид таких коронок, но если на этом не акцентировать внимание, то и ребёнок будет относиться к ним спокойно. Более того, дети даже часто гордятся металлическими зубами. Мальчишки хвастаются тем, что на пиратов похожи, девочки — что у них такие красивые серебристые или золотистые зубы. В общем, при правильном подходе родителей вид металлических коронок для ребёнка проблемой не будет вообще. Плюс они дешевле циркониевых, к ним легче адаптируются десны, другие зубы.

Ещё в стоматологии используются металлокерамические коронки — у них основа металлическая, а сверху керамическое покрытие. Но около года назад, ещё в разгар эпидемии, у поставщиков что-то там случилось с логистикой и они перестали завозить. А потом не продлили сертификацию, и в итоге металлокерамические коронки у нас сейчас не используются.

Что будет, если зуб не лечить?

Как я уже говорила, многих детей их родители приводят уже на той стадии, когда зуб уже либо утерян, либо повреждён до такой степени, что его остаётся только удалять. Здесь, опять же, возможно несколько сценариев в зависимости от того, какие зубы были поражены, в каком возрасте и т. д.

Если зуб потерян полностью, но нет инфекционного процесса или его удалось быстро купировать и устранить, то сначала ждём и наблюдаем. Здесь к делу подключается ортодонт. Потеря центральных и боковых резцов не так критична, если это произошло незадолго до их естественной замены. Их можно функционально и эстетически заменить временной пластиной, а потом просто периодически наблюдать, чтобы соседние зубы не сдвигались и не занимали место.

При потере дистальных зубов и клыков всё немного сложнее. На них приходится основная жевательная нагрузка, то есть без них ребёнку будет сложнее питаться. Их нужно заменять какой-то временной конструкцией. К тому же в возрасте 6-7 лет начинает прорезаться шестёрка. Это постоянный, не молочный зуб, и по мере его появления он будет влиять на остальной зубной ряд и процесс его замены. Когда зубы растут, им для правильного развития нужно 5 точек контакта: с щекой, языком, двумя «соседями» и окклюзионной поверхностью антагониста на противоположной челюсти. Если какой-то из этих точек контакта нет, зуб будет стремиться её найти, потому что ему так проще, комфортнее расти. Соответственно, он начинает сдвигаться в сторону отсутствующего зуба и в итоге частично или полностью занимает его место и перекрывает путь зубному зачатку, который должен был заменить потерянный зуб.

Поэтому при потере дистальных зубов (четвёрок, пятёрок, клыков) мы сразу отправляем пациента к ортодонту, который смотрит на состояние челюсти, смыкание зубов. И уже на основе этого назначает лечение:

• Это может быть колечко с петлёй, которое устанавливается над пустой десной и как бы распирает соседние зубы, оставляя свободное пространство для естественной замены потерянного.
• Либо пластина с одним или несколькими искусственными зубами, чтобы сохранить ребёнку жевательную функцию и заодно удержать «соседей» на месте.

В любом случае это уже ортодонтическое лечение, и до него лучше ситуацию не доводить. Во-первых, это дорого, а во-вторых, дискомфортно и болезненно для ребёнка. Двигать уже прорезавшиеся зубы практически всегда больно. А так как дети боль не любят, то носить ортопедическую конструкцию тоже будут в лучшем случае через раз. Что, естественно, на пользу лечению не пойдёт.

Профилактика кариеса молочных зубов

• Самый идеальный вариант — вообще не допустить потери молочных зубов. И здесь главную роль играет профилактика. Как только прорезались первые зубки у малыша, я рекомендую сразу же прийти на первый приём к стоматологу. На нём я или другой врач расскажет, как правильно ухаживать за ротовой полостью ребёнка, правильно подберёт щётку, покажет, как ей пользоваться. Большое значение имеет зубная паста — она должна содержать фтор, чтобы происходила реминерализация эмали. Также ребёнку нужно правильно подобрать сбалансированную диету, чтобы поменьше углеводов и побольше умеренно твёрдых ингредиентов. Это поможет избежать закисления ротовой полости и создаст необходимую для нормального развития челюсти жевательную нагрузку.
• После этого на осмотры нужно приходить раз в 3-4 месяца, потому что у молочных зубов другая структура по сравнению с постоянными — у них тоньше и мягче эмаль, шире камера пульпы, более пористый и рыхлый дентин. Соответственно, патологические процессы развиваются быстрее, и если ходить на осмотр реже, то можно упустить момент, когда кариес будет только в зачатке и его проще вылечить.
• Большую роль в предупреждении кариеса молочных зубов играет фторпрофилактика. Она бывает как системной, так и локальной. Первая заключается во фторировании питьевой воды (как бутилированной, так и водопроводной), пищевых продуктов, таких как молоко и его производные. Второй способ — использование уже упомянутых фторсодержащих зубных паст, гелей, полосканий и т. д. В настоящее время ВОЗ рекомендует проводить системную фторпрофилактику в регионах с недостатком этого элемента. Однако концентрация фтора не должна превышать 1,5 мг/л, иначе у детей вместо кариеса будет развиваться флюороз зубной эмали, а в этом тоже нет ничего хорошего.

Зубы курильщика (не в смысле, что плохие, а реально курильщика)

Для курильщиков характерно, что потемнение зубной эмали и кариес образуются в первую очередь не с наружной, а с внутренней (язычной или нёбной) стороны зубов. Там, где они больше соприкасаются со слизистой и происходит основное вдыхание дыма.

Если вы курите, то, наверное, вам уже кто-то да говорил, что это не совсем полезно. На этом нотацию заканчиваю и перехожу к практике.

Зубы желтеют.

Ещё дёсны кровоточат, но не сразу.

Коротко — поправить можно.

Табачный дым — это никотин плюс более 4 тысяч летучих и нелетучих компонентов вроде различных смол, органических кислот, полифенолов, углеводов, металлов и т. д. И всё это добро очень плохо сказывается на зубах (и ротовой полости в целом) курящих людей. Многие наши курящие пациенты искренне удивляются тому, что их зубы желтеют от сигарет.

Сначала температурный градиент (а вы греете зубы примерно до 60 градусов Цельсия) создаёт микротрещины. Потом туда проникают смолы, потом образуется плёнка, под которой здорово себя чувствуют бактерии. А дальше у нас нарушение слюноотделения и убыль дёсен. Всё это можно приостановить или замедлить. Иногда дорого.

Как курение влияет на зубы и ротовую полость человека?

Всё, что находится во рту — сами зубы, пародонт, слизистая, язык, в той или иной степени подвержено патогенному влиянию сигаретного дыма.

Потемнение эмали. Это самый яркий, так сказать, бросающийся в глаза признак постоянного курения. В стоматологии для этого придумали даже специальный термин «никотиновые зубы». Характерный жёлтый цвет зубов плохо поддаётся профессиональной чистке, особенно, если личная гигиена у человека хромает и он редко посещает стоматолога. Этот тёмный налёт курильщика образуется в несколько стадий:

• Сначала из-за разницы температуры горячего (40–60ᵒС) сигаретного дыма и вдыхаемого воздуха на поверхности эмали образуются микротрещины, в которые проникают табачные смолы.
• Затем на поверхности зубов курящего образуется смоляная плёнка, под которой накапливается патогенная микрофлора, образующая зубной камень такого же тёмного цвета.

Кариес. Здесь один из провоцирующих факторов — всё те же микротрещины в эмали. Наряду со смолами в них проникает и патогенная микрофлора. То есть сигаретный дым разрушает эмаль и нарушает её защитный барьер. Другой фактор — сухость во рту. Табачный дым нарушает выделение и состав слюны, которая тоже выполняет защитную функцию и поддерживает баланс ре- и деминерализации эмали. В частности, в ней содержатся муцины, которые препятствуют образованию минеральной плёнки на зубах. То есть у курильщиков меньше выделяется слюна, она не так хорошо омывает эмаль. Прибавляем сюда часто ненадлежащую гигиену полости рта — получаем все условия для развития кариеса. Здесь ещё проблема в том, что многие курильщики стесняются ходить на профессиональную чистку. Так и говорят: «Я знаю, что у меня там всё плохо. Но я стесняюсь».

Поражения слизистой. Об одном из них мы уже сказали. Это ксеростомия — сухость во рту. Из-за температурного и токсичного воздействия горячего дыма на чувствительный эпителий возникают очаги ороговения с белым налётом вокруг них (лейкоплакия, или никотиновый стоматит). Хрупкая слизистая просто не выдерживает высокой температуры и систематической интоксикации, поэтому в дело вступает защитная реакция — эпителий сначала становится очень тонким, начинает часто кровоточить, а затем просто огрубевает.

Лейкоплакия — это то, что в гистологии называется метаплазией. Ещё не онкология, но уже неприятный звоночек. В норме каждый тип эпителия имеет свои особенности, в зависимости от того, где он живёт. У эпителия дыхательного тракта есть реснички, чтобы выталкивать пыль и грязь наружу. У эпителия кожи есть прочный защитный слой из кератина, чтобы создавать труднопроницаемый барьер между агрессивной внешней средой и нежными тканями внутри.

Эпителий слизистой оболочки полости рта в норме имеет морфологический тип «многослойного плоского» и никогда не ороговевает. У здоровых людей белая линия метаплазии и трансформации в ороговевающий тип встречается только по линии смыкания зубов, где щека часто прикусывается. Ороговение — это форма защиты ткани от хронического повреждения. К сожалению, метапластические процессы можно рассматривать как предраковые. Так что, в случае курильщиков — это уже очень важный звоночек.

Поражения дёсен. Здесь тоже целый букет проблем от табака. Во-первых, это гингивит — поверхностное воспаление дёсен. Во-вторых, пародонтит, то есть уже прогрессирующий воспалительный процесс, затрагивающий ткани, окружающие зуб и удерживающие его в лунке. Это дёсны, связки, периодонт, цемент, надкостница и, наконец, сама кость. Табачный дым мало того, что токсично действует на сами клетки, он ещё нарушает кровоснабжение тканей, вызывая постепенную атрофию. Вместе со снижением синтеза коллагена из-за разрушения витамина С компонентами сигаретного дыма (1 сигарета уничтожает примерно 25 мг вещества при суточной норме в 60 мг) это приводит к ухудшению зубодесневого соединения. Грубо говоря, у курильщиков развивается цинга. А ещё систематическое курение снижает локальный иммунный ответ на микрофлору. Возникает своеобразная компенсированная реакция, приводящая в первые годы к кровоточивости дёсен и гингивиту. А потом это уже превращается сначала в пародонтит, а затем в атрофию, и десна начинает постепенно истончаться и «сползать», оголяя корень зуба.

Повреждение сосудов. Систематическое поступление больших доз никотина вызывает постоянный стеноз мелких сосудов, питающих мягкие и твёрдые ткани ротовой полости. Как результат — постепенная атрофия дёсен, слизистой и пародонта, ухудшение их регенерации, снижение устойчивости к травмам и инфекциям. У курильщиков наблюдается усугубление воспалительных заболеваний пародонта. Одно из последствий заключается в нарушении заживления челюстной кости после установки имплантата и повышении риска его отторжения. По результатам одного из исследований, у курильщиков протезы приживались в 84,2% случаев, в то время как у некурящих — в 98,6%. У тех, кто выкуривал более 20 сигарет в день, риск отторжения составлял около 31%.

Ухудшение вкусового восприятия. Сигаретный дым влияет на работу рецепторов языка. Многие курильщики отмечают изменения и снижение вкусового восприятия. Здесь работают два основных механизма. Первый — непосредственное влияние никотина и других компонентов сигаретного дыма, а также его температуры на вкусовые рецепторы. Второй — из-за ухудшения слюноотделения на спинке языка образуется плёнка из остатков пищи и бактерий, преграждающая молекулам путь к вкусовым сосочкам.

Это, разумеется, далеко не всё — чтобы просто перечислить последствия курения для ротовой полости, придётся написать отдельную статью.

Здесь нужно оговориться, что речь идёт сейчас именно об обычных сигаретах. У вейпов и электронных сигарет эффект несколько другой, потому что они выделяют не дым, а пар.

Да, там есть никотин, но он на эмаль зубов курильщика практически не воздействует. Хотя есть исследования, что продукты распада пропиленгликоля (уксусная кислота, пропионовый альдегид) способны разрушать эмаль зубов, тем самым создавая условия для её потемнения. От самого никотина в первую очередь страдает слизистая, потому что он сужает сосуды и нарушает её трофику. Но эмаль от него не темнеет. С другой стороны, он ухудшает выделение слюны, тем самым опосредованно создавая условия для возникновения зубного налёта и разрушения эмали. Потому что и сама слюна (её состав), и нормальное слюноотделение способствуют естественной очистке полости рта и реминерализации эмали.

Степень повреждения эмали, слизистой и мягких тканей у курильщиков напрямую зависит от количества выкуриваемых в сутки сигарет. Грубо говоря, курильщики условно делятся на «лёгких», выкуривающих до 9 сигарет, «средних» (от 10 до 31 сигареты) и «тяжёлых» (более 31 сигареты). Так вот исследования показывают, что у «лёгких» риск повреждения десневой ткани увеличивается в 3 раза по сравнению с некурящими, а у «тяжёлых» — уже в 5–6 раз. И вероятность потерять имплантат при курении выше в 2 раза. Страдают и пассивные курильщики — у них патологии пародонта развиваются в полтора раза чаще, чем у некурящих.

Курение после процедур у стоматолога

Допустим, человек всё же следит за своей полостью рта, регулярно посещает клинику для профессиональной гигиены и/или лечения зубов. Что происходит, если после этих процедур тут же покурить? Ничего хорошего не происходит. Любой хороший доктор всегда акцентирует внимание курящего человека на том, что процесс реабилитации будет проходить дольше, чем у некурящего. Особенно после удаления зуба, резекции десны или любой иной процедуры, в ходе которой нарушается целостность тканей. Это связано как с воздействием токсичных компонентов самого дыма, так и с постепенной атрофией тканей из-за спазмов сосудов, снижением локального иммунитета к патогенной микрофлоре.

Конечно, даже если человек курит, но у него нет каких-то заболеваний крови и сосудов вроде диабета, рана после удаления зуба, резекции или наложения швов на десну всё равно заживёт. Вопрос лишь во времени — а оно будет у каждого пациента разным.

Бывают, конечно, такие пациенты, которые после профессиональной чистки, удаления зуба или иной процедуры выходят из кабинета и тут же на радостях закуривают сигарету, снимая стресс.

Мы не можем им запретить это делать — только предупредить, что заживать будет дольше. Они, впрочем, прекрасно всё понимают, и в большинстве случаев исправно выполняют все врачебные рекомендации по приёму лекарств, гигиене ротовой полости и т. д. Но при этом курить после удаления зуба или других процедур не прекращают — потому что им это нравится.

Как удалить налёт курильщика? Гигиена и отбеливание

Несмотря на то, что сигаретный налёт глубоко внедряется в эмаль зубов, снять его можно. Но тут играет большую роль частота профессиональной гигиены. «Белая радуга» топит за профилактику, мы стараемся убедить наших пациентов в том, что приходить к стоматологу на чистку зубов лучше не дважды, а 3–4 раза в год.

Чтобы оценить, так сказать, объём профилактических работ, мы каждому новому пациенту предлагаем заполнить анкету. В ней прямо стоит вопрос: «Курите вы или нет? Если да, то сколько сигарет в день?». И сознательным пациентам, которые на него отвечают честно, ходят на процедуры минимум 3 раза в год, соблюдают рекомендации по гигиене ротовой полости (правильно чистят зубы, используют ирригаторы, ёршики, вот это вот всё) — вот им счищать налёт на зубах от сигарет гораздо проще.

Если пациент не был на профилактике, скажем, лет 10 (мы таких называем носителями «никотиновых зубов»), ему недостаточно будет провести одну очистку, чтобы счистить накопившийся налёт. Поэтому в течение месяца мы назначаем ему ещё как минимум одну дополнительную процедуру. Бывает, что и через 10 дней нужно уже будет прийти. Подход к таким пациентам в целом такой же, как к обычным, просто им нужно больше времени для достижения желаемого результата. Конечно, ещё многое зависит от сознательности пациента — от того, насколько регулярно он будет посещать профилактический кабинет.

Ещё скажу, что с возрастом курящему человеку чистить и отбеливать зубы после сигарет становится всё труднее даже современными методами. Потому что частицы смол, проникая в микротрещины эмали, со временем там накапливаются и вычистить их оттуда очень трудно. Да, в таких случаях мы можем порекомендовать поддерживать результат профессиональной чистки дополнительным домашним отбеливанием. Но постоянно эти процедуры повторять нельзя, у них есть определённые ограничения и противопоказания.

Кстати, случается и так, что курящие пациенты сознательно записываются на профессиональную чистку, чтобы мотивировать себя бросить курить. Причём это именно девушки, не парни. Мы объясняем им, что результаты отбеливания — это не навсегда, за зубами нужно ухаживать, чтобы они оставались белыми. Например, если пациентка часто ест ягоды, особенно чернику или голубику, после каждого их употребления нужно споласкивать зубы, чтобы сок ягод не въедался в эмаль. Аналогично и с курением — чтобы эмаль не темнела, после каждой выкуренной сигареты за зубами нужен соответствующий уход. Поэтому для многих это действительно дополнительный мотиватор вообще отказаться от курения.

Можно ли курить после отбеливания зубов?

• Курить после чистки зубов, удаления или лечения мы настоятельно не рекомендуем. Нужно воздержаться (кстати, не только от сигарет, но и от еды) как минимум 2 часа, а лучше — сутки. Причин довольно много, но основная заключается в том, что во время процедуры на зубы и дёсны наносятся реминерализующие гели и восстанавливающие растворы. Им нужно время, чтобы хоть как-то положительно повлиять на зубную эмаль, десневую ткань или слизистую рта. Сутки — это такая страховка пациента с нашей стороны, потому что этого срока уже точно достаточно, чтобы использованные во время лечения препараты начали действовать, да и в самих тканях запустились восстановительные процессы за счёт естественной реминерализации и регенерации «чистой» слюной. Например, если мы говорим о зубной эмали, то она имеет внутреннюю структуру, состоящую из кристалликов гидроксиапатитов и органического матрикса (межпризменного вещества). И реминерализующим, очищающим, восстанавливающим препаратам нужно время, чтобы проникнуть именно в этот матрикс.
• Мы ещё перед процедурой обо всём этом предупреждаем пациента, а далее всё уже зависит от его сознательности. Кто-то готов потерпеть, чтобы получить больший эффект от гигиены или лечения, кто-то нет. Заставлять их не курить мы не можем.

Защищают ли брекеты и элайнеры от потемнения зубов?

• Если говорить в целом — не особо. Да, элайнеры проектируются индивидуально под каждого пациента так, чтобы максимально плотно прилегать к зубам. Но всё равно остаются какие-то микрощели, зазоры — а дым, содержащиеся в нём микрочастицы смол проникают в них очень хорошо. С элайнерами курение сочетается не очень, потому что темнеть будет и пластик, из которых они сделаны, и световые вкладки. И если сами элайнеры меняются каждые две недели, то вот эти вкладки — нет. К тому же, чтобы ортодонтическое лечение с их помощью работало, элайнеры нужно носить не менее 20 часов в сутки. Соответственно, снимать их каждый раз, чтобы покурить (а ещё поесть же нужно) — значит, снизить эффективность этого лечения. Конечно, можно покурить прямо в элайнерах, а потом снять их и прополоскать, чтобы убрать осевший дым с них и с зубов. Но это скорее для самоуспокоения.
• Курить после установки брекетов тоже такое себе решение. Да, с одной стороны, все эти накладки, проволоки вроде как защищают поверхность эмали. С другой — в этих точках ретенции дыма и, соответственно, налёта оседает больше всего. Даже некурящий человек, носящий брекеты, 20 раз вспотеет, пока нормально почистит их всеми этими ёршиками, монопучковыми щётками. Прибавьте к этому сниженное слюноотделение, ухудшающее омывание зубов слюной, — и проблем с гигиеной у курильщиков становится больше в разы.
• С зубными имплантатами в плане курения тоже всё непросто. Да, в хороших, качественных коронках из-за сигаретного дыма не образуются микротрещины, а винт плотно вкручен в кость. Но в месте соединения винта с коронкой, а ещё там, где к протезу прилегает десна — скапливается зубной камень. Все эти места тоже нужно регулярно чистить, чтобы поддерживать слизистую, десневую ткань в здоровом состоянии.
• Если подытожить, то курить при ношении брекетов и элайнеров или после установки имплантатов мы запретить не можем. Вопрос в том, что придётся прилагать больше усилий к тому, чтобы поддерживать надлежащую гигиену полости рта.

Абразивы для курильщиков

Запретить курить людям невозможно, с этим нужно смириться. Притом среди курильщиков есть люди, которые заботятся о здоровье своей ротовой полости. А ещё это довольно большой сегмент рынка. Поэтому производители гигиенических средств для ухода за ротовой полостью разрабатывают различные отбеливающие пасты для зубов курильщиков, которые можно увидеть в аптеках и на полках магазинов.

Но здесь тоже есть свои тонкости. У зубных паст есть такой коэффициент абразивности — RDA (Relative Dentin Abrasivity — относительная абразивность дентина), предложенный Американской стоматологической ассоциацией. Так вот, по нему пасты классифицируются следующим образом:

• RDA 20–40 — низкоабразивные, для ежедневной чистки чувствительных и детских зубов (для детей рекомендуется паста до 30 RDA).
• RDA 40–60 — умеренно абразивные, для ежедневной чистки при отсутствии проблем с эмалью и нормальной чувствительности зубов.
• RDA 60–80 — абразивные пасты, полирующие и слегка осветляющие, для ежедневного использования, но с ограничениями из-за способности делать зубы более чувствительными и истончать эмаль.
• RDA >80 — высокоабразивные, механически отбеливают зубы и хорошо удаляют налёт, но для ежедневного применения подходят далеко не всем. Их рекомендуется использовать 1–2 раза в неделю.

Так вот, у отбеливающих паст для курильщиков RDA повышен до 100–150 при рекомендуемых 75–80. Каждый день чистить зубы курящему человеку ими так-то не рекомендуется, потому что абразивные частицы повреждают эмаль. Тем не менее такие пасты и жёсткие щётки пользуются популярностью у курильщиков, которые надеются с их помощью удалить у себя сигаретный налёт без обращения к стоматологу. И на первых порах эффект действительно заметный. Вот только есть пара нюансов:

• Во-первых, с помощью щёток и паст невозможно удалить налёт из межзубного пространства. То есть между зубами у них остаётся этот камень, который создаёт очаг для развития кариеса.
• Во-вторых, у курильщиков из-за воздействия дыма нарушается структура эмали в пришеечной области зуба, где она самая тонкая и уязвимая. В результате они добивают и без того ослабленную эмаль высокоабразивной пастой и жёсткой зубной щёткой.

Поэтому для курильщиков часто характерен именно пришеечный кариес. Там, где дентин близко прилегает к поверхности. У дентина минерализация только 70%, остальные 30% — это органика. Он разрушается гораздо быстрее и лучше впитывает в себя как компоненты сигаретного дыма, так и частицы пищи, патогенную микрофлору.

Поэтому высокоабразивные пасты и зубные щётки — это как мёртвому припарка. Мы их не рекомендуем, потому что они дают очень кратковременный и поверхностный эффект. А затем, напротив, способствуют разрушению зубов из-за высокой абразивности, если постоянно их использовать. Конечно, нельзя отрицать того, что в какой-то степени они помогают отбелить зубы. Но если уж пользоваться ими, то нужно чередовать — например, 3 месяца наряду с обычной пастой пользоваться абразивной, а потом заменить её на более мягкую. Но если осмотр показал, что на зубах есть зоны повышенной стираемости, ослабленная эмаль, то мы вообще не рекомендуем применять отбеливающие пасты.

Помимо паст курильщикам предлагаются также отбеливающие гели и гельсодержащие полоски. Их действие может быть различным:

• Выделение активного кислорода, который проникает в органический матрикс эмали и разрушает пигментные частицы.
• Оптическое отбеливание за счёт насыщения эмали микрочастицами, которые становятся светлее под воздействием света.
• Реминерализация зубов, насыщение органического матрикса твёрдыми частицами гидроксиапатитов.
• Разрушение бактериального налёта на поверхности зубов или профилактика его образования.

Некоторые исследования показывают, что в ряде случаев компоненты этих средств способны вызвать нежелательные побочные эффекты, такие как гиперчувствительность зубов, резорбция шейки корня, снижение микротвёрдости эмали, повреждение мягких тканей пародонта.

По-хорошему, у курильщика есть только один путь к здоровым и белым зубам — это профессиональная гигиена и отбеливание. Иногда достаточно даже гигиены, потому что она уже убирает окрашенный зубной налёт. Бывает так, что пациент приходит на гигиену и отбеливание, но после первого этапа уже вполне доволен результатом. Потому что само отбеливание для многих неприятная процедура из-за боли, которая возникает в процессе. Тут сразу оговорюсь — боль эта появляется не из-за разрушения зубной эмали, а потому что мы активируем органический матрикс (межпризменное вещество) светом. А в этом веществе проходят дентинные канальцы, наполненные жидкостью, в которых находятся отростки одонтобластов с нервными окончаниями. И когда мы эмаль пересушиваем и активируем светом, эти канальцы сжимаются и раздражают нервы. От этого и становится больно. Но как только дегидратация прошла, примерно через сутки уже всё, ничего не болит.

Бросил курить, кровоточат дёсны: как так-то?

Весьма распространённая проблема у курильщиков. Звучит на первый взгляд парадоксально: если сигареты вызывают кровоточивость дёсен, то их отмена должна её прекратить. Но процесс здесь немножко сложнее. Я бы сказала, основываясь на своём опыте, что дело в невылеченном воспалении. Когда человек курит, никотин вызывает спазм сосудов дёсен, крови в них поступает меньше. Соответственно, когда есть воспаление, кровоточивость всё равно снижена — крови-то мало. Прекращаем курить, спазм сосудов уходит, кровоснабжение восстанавливается — дёсны начинают кровоточить.

Многие пациенты, не понимая, как это работает, возвращаются к сигаретам. Но это не решение, а лишь усугубление проблемы. Потому кровоточивость-то остановится, но состояние слизистой и дёсен будет продолжать ухудшаться. И следующая попытка бросить закончится ещё большим кровотечением. В этом случае, конечно, нужно просто лечить дёсны от воспаления, чтобы восстановить их нормальную трофику, прочность.

А, вообще, самый надёжный подход в этом деле — профилактический. Мы уже рассказывали про это недавно, вот здесь.

Как вылечить зубы на год вперёд перед долгой поездкой

Пришёл к нам ИТ-специалист и сказал, что уедет на год в азиатскую страну, где с медициной есть определённые вопросы. И он хотел бы заранее вылечить зубы так, чтобы как минимум год не обращаться к стоматологу.

Таких запросов всё больше и больше. Раньше они были связаны с эмиграцией в Европу и США, где лечить зубы просто очень дорого. Теперь появилась потребность лечить зубы так, чтобы не обращаться к врачу вообще.

Классическая модель подразумевает кратность визитов: 2–4 раза в год нужно ходить к стоматологу на профессиональную гигиену, и это позволит не покупать новые зубы в зрелом возрасте.

Тем не менее мы умеем лечить и «на год вперёд». И вы можете заказать это в любой региональной клинике тоже. Это называется «протокол полярника», когда мы готовим людей к арктическим экспедициям и подобным приключениям.

Кратко: нужна глубокая санация, чтобы убрать все источники инфекции, в том числе постоянные в каналах, которые так не любят кардиологи. Мы снижаем нагрузку на иммунитет, убирая постоянные воспаления. Затем убираются все восьмёрки (зубы мудрости — это частое требование страховых и контрактов полярников). Затем проводится глубокое ТО имплантов и других конструкций.

В дорогу полярникам мы даём наборы бактерий-антагонистов стрептококков. К счастью, сейчас они очень хорошо протестированы и доступны во многих крупных аптеках. Вам нужен Blis M18.

Шаг 1: глубокая санация

Зубы могут заболеть, по сути, только из-за бактериологической активности, которая приведёт либо к воспалению десны и дальше воспалению связочного аппарата зуба, либо к кариесу и дальше воспалению в канале.

Первый шаг — обычная профессиональная гигиена и осмотр (то, что вы и так делаете примерно 3 раза в год, если заботитесь о здоровье зубов). Но в отличие от обычного исхода осмотра нужно сделать ещё КТ, чтобы проверить состояние корневых каналов.

В корневых каналах очень часто накапливается вялотекущее воспаление. Как правило, там инкапсулируется небольшая колония бактерий, которая медленно развивается на снабжении от организма. Она постоянно пытается колонизировать другие ваши органы, но иммунитет эффективно убивает всё то, что выходит за пределы корневого канала. Таким образом возникает три эффекта:

• Достигается равновесие: численность бактерий не растёт, потому что излишек убивает иммунитет.
• Бактериальные тельца распространяются по кровотоку, что отвлекает часть ресурсов организма на их устранение.
• Это вялотекущее воспаление оказывает эффект на кровеносную систему и клапаны сердца, в первую очередь это выражается в повышенной генерации «вредного» холестерина для репарации сосудов, во вторую очередь — в большей уязвимости сердца перед инфекцией.

Это именно та причина, почему кардиологи просто люто ненавидят недолеченные зубы и те же непрооперированные перегородки носа, ведущие к проблемам в пожилом возрасте.

Кратко на русском:

Таким образом, после обзора всего объёма доступных данных AHA сделала заключение, что пародонтит связан с развитием атеросклероза сосудов независимо от наличия других факторов риска. Иными словами, выявленная взаимосвязь пародонтита и атеросклероза сосудов объясняется не только общими факторами риска, но и тем, что сам по себе пародонтит повышает риск развития атеросклероза сосудов. Аналогичное заключение было вынесено чуть позже на объединённом симпозиуме EFP/AAP, посвящённом связи между пародонтитом и развитием системных заболеваний, на котором повторно говорилось о статистически значимом более высоком риске возникновения сердечно-сосудистых заболеваний у людей с пародонтитом.

Исследования:

• Lockhart P. B., Bolger A. F., Papapanou P. N., Osinbowale O., Trevisan M., Levison M. E. et al. Periodontal Disease and Atherosclerotic Vascular Disease: Does the Evidence Support an Independent Association? A Scientific Statement from the American Heart Association // Circulation. 2012; 125 (20): 2520–2544.
• Tonetti M., Van Dyke T. Periodontitis and atherosclerotic cardiovascular disease. Consensus report of working group 1 of the Joint European Federation of Periodontology and American Academy of Periodontology Workshop on Periodontitis and Systemic Diseases // J Clin Periodontal. 2013; 40 (In press).

Соответственно, если вам стоматолог говорил что-то вроде «в ближайшие лет 10 пролечите каналы», то это лучше сделать не когда-нибудь потом. Это долго, дорого, рисково и не очень приятно, с некоторой вероятностью это кончится коронкой или вкладкой в зуб, но сделать это нужно хотя бы для системного здоровья. В случае лечения «на год вперёд» и более — это обязательно.

Ещё одна обязательная вещь — проверка старых пломб. Они могут начать отходить, под ними может начаться вторичный вялотекущий кариес и так далее. Их тоже нужно все санировать и починить.

После всех этих операций у вас будет чистая ротовая полость, в которую тут же налетят новые бактерии. Но к защите мы ещё вернёмся ниже.

Шаг 2: восьмёрки, они же зубы мудрости

Перед долгой дорогой их принято удалять. Понятно, что если вы работник полярной станции, это будет у вас в контракте или в страховке с большой вероятностью, и это просто надо будет сделать. А вот если вы ИТ-специалист и едете на Шри-Ланку, это не обязательно. Но в целом мы, стоматологи, придерживаемся хорошей практики удалять восьмёрки, пока они не преподнесли сюрприз. Это просто статистика: сюрприз они рано или поздно обязательно преподнесут, причём чаще всего серьёзный, а функционально они практически не нужны. Вот пост, где мы подробнее рассматриваем этот вопрос. А вот пост, где мы рассказываем про сложные удаления этих зубов.

Шаг 3: ТО имплантатов

Имплантаты нужно чистить, как и обычные зубы, и им нужно делать техобслуживание раз в несколько лет. Обычно это разбор, проверка целостности, санация шахты, сбор обратно. Либо вообще без разбора, зависит от типа конструкции. Можно и без этого, конечно, но это исключит сюрприз с имплантом на будущие лет так пять.

Сложнее ситуация, если вам уже поставили имплант в кость (вкрутили винт, но ещё не достигнута остеоинтеграция и коронки нет, то есть имплант не нагружен). Если в этот момент нужно уезжать, возможны сразу несколько проблем. Во-первых, на импланты ставится формирователь десны: шляпка, которая не даёт десне зарасти внутрь шахты импланта. Она имеет свойство нормально работать 5–6 месяцев (при прописанных 3–4), а потом начинает откручиваться. Стоит открутить её хотя бы на 4 часа — и прикрутить назад будет уже невозможно. Если вы чувствуете, что она движется, надо вкрутить её по часовой стрелке пальцами и подкручивать до тех пор, пока не доберётесь до врача. Один мой пациент в пустыне делал так около двух месяцев, несколько раз в день.

Вторая проблема — если имплантат не нагружен, через несколько месяцев наблюдается убыль костной ткани вокруг. Питание кости проходит благодаря давлению, которое вы оказываете на зуб. Если зуб не участвует в жевании вообще никак, давления нет. Дальше как повезёт: в зависимости от расположения может начаться, а может и не начаться резорбция. Очень желательно поставить коронку не позже 6 месяцев после установки имплантата. Если нет такой возможности — не пропускайте формирователь десны при чистке щёткой.

Чем это заканчивается: если десна зарастает в открытую шахту импланта, то дальше воспаление и минус имплант (или полчелюсти, если не получилось быстро добраться до врача). Если имплант не нагружен — с некоторой вероятностью резорбция, обнажение металлической конструкции импланта до резьбы, воспаление на контакте резьба-десна или рядом и минус имплант. Канал резьбы вообще подарок для бактерий, этакий лифт в мир еды и безопасности. Обычно он закрыт, но заглушка тоже может открутиться.

Шаг 4: приостановить ортодонтическое лечение

Если вы начали долговременное лечение, например, брекетами, то вдали от врача будет очень тяжело правильно его закончить. Более того, зубы, сдвинутые наполовину, — это очень и очень плохое нестабильное состояние.

Формально это приводит к чему: в ортодонтии, когда начат процесс, очень сложно новому врачу продолжить лечение. И они не любят принимать начатых пациентов с установленной аппаратурой. У каждого своя логика, свой набор инструментов — и новый врач не видит исходную ситуацию.

В лучшем случае вам нужно получить в клинике все данные по исходной ситуации: результаты ортосканирования (панорамной камерой во рту) и трёхмерную КТ-модель. В худшем — попробовать быстро стабилизировать то, что уже начато.

Если мы говорим именно про год, а не два, то можно продлить лечение, уменьшив действующие силы на брекетах. То есть снимать их не нужно. Просто вы будете носить их сильно дольше. Проблема в том, что брекеты создают кариесогенную ситуацию. Нужна будет профгигиена раз в 3 месяца. Поэтому мы рекомендуем капы: они позволяют выдать пациенту набор и менять через видеоконсультацию. Если мы понимаем, что пациенту нужно уехать, — отдаём весь набор кап. Дальше раз в пару месяцев нужно звонить врачу, чтобы он просто заглянул в рот (без снимка, достаточно обычной камеры телефона) и подсказал следующую капу.

Есть ситуации, когда и на капах нельзя продолжить лечение самостоятельно. Это случаи, когда требуется сошлифовывание боковых поверхностей зубов, чтобы компенсировать дефицит места, такую процедуру может делать только врач. Тогда мы делаем какое-то количество кап, которые регистрируют ситуацию (фиксируют и стабилизируют её). Просто носить одну капу не вариант в такой ситуации: она растягивается, может сломаться или потеряться: нужна как минимум одна запасная.

Шаг 5: чистить зубы

Кратная модель визитов к стоматологу работает потому, что основной источник стоматологических заболеваний — бактерии. Если чистить зубы правильно, кариеса не будет. Но это очень и очень сложно, поэтому нужно время от времени делать профгигиену у стоматолога.

Как бы вы хорошо ни чистили зубы, через полгода можете пожевать таблетки, окрашивающие налёт, — и всё равно покраситесь полностью.

Но есть способы очень сильно продлить время от визита к визиту.

Первое: купите ирригатор. Эта штука очень качественно удаляет остатки пищи между зубами и массирует дёсны. Он не заменяет чистку, а дополняет её. Пациенты с ирригатором очень сильно повышают качество гигиены. Им важнее пользоваться вечером перед сном, чем утром.

Второе — разберитесь с ёршиками. Для чистки зубов по фронтальной поверхности подходит щётка, для чистки промежутков используется нить или специальные ёршики. Нить популярнее, но намного хуже по качеству очистки. Правильно примерить ёршики можно на гигиене с врачом-гигиенистом. Но если у вас такой возможности нет — просто купите тонкие и посмотрите пару видео на Ютубе, как ими правильно пользоваться.

Третье — полощите рот после обеда водой (или пейте воду после обеда хотя бы). Она сбрасывает кислую среду в ротовой полости до нейтральной, что резко замедляет рост бактерий.

Четвёртое — подумайте про оральные пробиотики. Это колонии бактерий, запрессованные в таблетки. Наиболее безопасное и при этом прогрессивное решение — штаммы Streptococcus salivarius М18. В оральных пробиотиках бывают ещё штаммы К12, витамины и ферменты, растворяющие бактериальные бляшки. Но главный компонент — антагонист неприятных для нас стрептококков. Такие таблетки нужно жевать каждый день, бактерии-убийцы не размножаются в вас, их нужно обновлять. Положительный эффект такой терапии часто ещё в том, что проходит хроническое воспаление горла или носовых пазух, ассоциированное с теми же примерно бактериями.

Вот примеры пробиотиков, которые можно найти в крупных аптеках практически любой страны:

Life Extension, Florassist, Oral Hygiene

Solaray, Mycrobiome Probiotic, Mouth & Throat, Natural Berry, 5 billion

NOW Foods, OralBiotic

Но в целом вам подходит любой пробиотик с бактериями Blis M18, K12.

Немного про аджайл-лечение

Если у вас больше недели на подготовку к поездке, то очень важным критерием становится то, насколько можно точно спланировать план лечения. Я знаю, что в региональных клиниках придерживаются аджайл-модели: «почистим и посмотрим, что дальше», «залечим кариес и посмотрим, что дальше», «пройдём канал и посмотрим, как там» и так далее.

В описанной ситуации нужно заранее знать, сколько займёт план лечения в пессимистичном и реалистичном варианте и получится ли успеть до поездки. Это прямо влияет на решения уровня «зубы в тазик» или «пробуем восстановить и стабилизировать». У нас есть понятие ревизии: это комплекс неинвазивных и инвазивных процедур, которые ведут к полному пониманию плана лечения. Фактически это первый этап лечения, где мы открываем всё и получаем максимум данных для дальнейших решений. Он отвечает на вопрос, стоит ли сохранять зубы, получится ли сохранить, сколько точно денег, сколько точно времени.

Что взять с собой

Максимум данных с обследований. Мы и так выгружаем в приложение после каждого визита всю карточку и все данные исследований + фотопротокол до, во время, после вмешательства, но так делают далеко не все клиники. Если у вас есть ортодонтия — вам нужны КТ-снимки, фото исходной ситуации, прицельные снимки, данные диагнокама. Если у вас импланты — прицельные снимки во время лечения и после интеграции. А также хорошо бы знать наименование производителя и размер. Если у вас много пломб — хотя бы панорамный КТ-снимок годовой давности.

Приборы и материалы для чистки зубов (какая щётка лучше, например)

Вот это южнокорейская зубная щётка. Она в два раза длиннее обычной, потому что корейцы привыкли получать максимум эффекта на каждую потраченную вону. Теперь простой вопрос: может, стоит тоже купить такую, раз она больше? Можно будет чистить зубы быстрее или эффективнее?

Нет, не стоит. Лучше купить щётку с большим количеством щетинок, хотя бы 5 тысячами штук.

Такие щётки стоят в Москве 500–900 рублей в аптеках. Вот с ними реально одно движение может быть эквивалентно по эффекту 4–5 движениям обычной щёткой.

Следующий вопрос: а, может, купить электрическую или ультразвуковую? Возможно, но вместе с налётом вы будете счищать часть эмали или греть зубы.

А, может, взять ионную, которая имеет заряд и лучше притягивает всякий мусор? Тоже есть пара исследований.

Давайте разбираться, как лучше чистить зубы с позиции девайсов и здравого смысла.

Вступление: что именно мы чистим

Во рту — на зубах, дёснах, языке — скапливается налёт из частиц пищи плюс отмерших клеток слизистой. Он, в свою очередь, становится питательной средой для размножения бактерий.

Если этот первичный мягкий налёт вовремя не вычищать, то со временем под воздействием ферментов слюны, желудочной кислоты, продуктов жизнедеятельности бактерий он минерализируется и превращается в твёрдый зубной камень, вычистить который самостоятельно уже невозможно. При этом бактерии продолжают в нём жить и вести свою преступную деятельность, образуя вместе с органическими и неорганическими отложениями сложные пространственные структуры.

Появление зубного налёта грозит массой проблем:

• Деминерализацией и потемнением зубов. Бактерии вызывают обнажение органического матрикса. Он, в свою очередь, прекрасно впитывает пигменты из пищи, кофе, чая и сигаретного дыма.
• Неприятным запахом, потому что погибшие клетки + продукты метаболизма анаэробных бактерий — не лучшее сочетание.
• Кариесом, потому что бактерии выделяют кислоту.
• Воспалениями в разных местах, включая труднодоступные.

Реже бывают поражения слизистой рта и языка, которые ещё реже могут привести к развитию онкологических процессов. Ну и самое весёлое — к развитию гнойно-некротических процессов в мягких и твёрдых тканях ротовой полости, которые могут распространяться на близлежащие области — например, лицо или шею (у нас есть замечательный пост про пациента с обширной флегмоной, слабонервным лучше не читать).

Разрушенные кариесом зубы плохо пережёвывают пищу, ухудшая качество пищеварения. В свою очередь, это приводит к снижению минеральной плотности костей и, как следствие, к их более частым переломам. Кариес, пародонтит могут спровоцировать или ускорить развитие заболеваний желудочно-кишечного тракта (например, язвенной болезни, гастрита, рака желудка) за счёт его инвазии патогенной микрофлорой из полости рта. Исследования доказывают взаимосвязь между патологиями ротовой полости и заболеваниями сердечно-сосудистой системы, повышенным риском инсультов, инфарктов миокарда, коронарной болезнью и т. д. — потому что при бактериальных телах в кровотоке организм весело залечивает сосуды холестерином.

Чистить зубы вечером важнее

Во сне рот закрыт, в нём тепло, темно и сыро — бактериям это нравится. В такой среде они размножаются гораздо интенсивнее. Они плодятся и днём, но во время еды ротовая полость самоочищается кусочками пищи, питьевой водой, слюной.

Плюс во время сна в ротовую полость может попасть содержимое из желудочно-кишечного тракта. Людям с нарушениями работы ЖКТ, некоторыми системными заболеваниями (например, сахарным диабетом), проходящим ортодонтическое лечение чистить зубы рекомендуется чаще.

Чем чистить зубы?

Здесь сейчас кратко опишу весь «джентльменский набор» для качественной домашней гигиены ротовой полости, а затем более подробно рассмотрим каждую составляющую. Итак, чтобы нормально чистить зубы дома, нам нужны:

• Зубная щётка. Это база, без неё никуда. Использовать нужно и утром, и вечером. Она очищает открытые поверхности зубов и дёсен от основной части налёта. Лучше использовать мягкие зубные щётки с одинаковой длиной щетинок — они лучше вычищают труднодоступные места и при этом не травмируют десневую ткань. Но есть такой момент: на мягкую щётку давить нельзя. Если чистить ей зубы с усилием, щетина перестаёт нормально работать и быстрее деформируется. Естественно, щётку нужно обязательно использовать с зубной пастой с комплексным действием. Какую именно пасту выбрать — лучше посоветоваться со стоматологом, особенно если есть гиперчувствительность и иные стоматологические проблемы. Потому что грубоабразивная при постоянном использовании даже здоровую эмаль может повредить достаточно сильно, а ослабленную — тем более.
• Монопучковая зубная щётка. По сути, это обычная зубная щётка, только вместо нескольких пучков у неё один конической формы. Она очень хорошо дочищает всё то, что не вычищает обычная щётка. Подходит для гигиены в труднодоступных участках, отдельно стоящих зубов, зубов мудрости, при гигиене с брекетами, ортодонтическими конструкциями, имплантами. Ей прочищают контакты между зубами и зубодесневую щель маленькими такими движениями. Если представить аналогию со стеной и плинтусом, то обычная зубная щётка очищает саму стену и плинтус, а монопучковая — щель между ними. Это чтобы было понятнее.
• Зубная нить. А ещё лучше — суперфлосс. Это тоже зубная нить, но состоящая из трёх функциональных частей: твёрдого кончика для чистки труднодоступных мест и под металлическими частями брекетов, фрагмента обычной нити и широкого нейлонового полотна с губчатой текстурой. Ею удобно чистить брекет-системы, дентальные имплантаты, широкие межзубные промежутки, где обычная нить неэффективна. При этом из-за анатомии зубного ряда нормально использовать зубную нить можно только между центральными зубами сверху и снизу.
• Ёршики. По сути, это тоже щётки, но имеют длинный и узкий круговой ворс. Да, как те самые туалетные ёршики. А вот их лучше использовать вместо зубной нити в области дальних зубов — они лучше вычистят там налёт. Также с их помощью прочищают область между нитью брекетов и эмалью. Но, опять же, это всё индивидуально — одним людям ёршики подходят, другим нет. Этот момент стоит обговорить со стоматологом.
• Ирригатор. Это такая установка, которая через носик подаёт под давлением тонкую струю воды, вымывающую всё, что не осилили щётки, зубная нить и ёршики. В ирригатор можно налить обычную проточную воду или водный раствор ополаскивателя для полости рта. Есть, кстати, ирригаторы с насадками в виде монопучковых щёток. То есть они по задумке одновременно и вычищают, и вымывают зубной налёт. Но на практике щетинки разбивают мощную струю и сильно снижают её давление, так что работают такие модели менее эффективно, чем отдельно ирригатор и монопучковая щётка. Дело в том, что ирригатор вымывает только то, что не прилипло к зубу. Поэтому сначала нам нужно удалить зубной налёт щётками, а уже всё, что осталось, — ирригатором.
• Скребок для языка. Похож на зубную щётку, только вместо ворса у него широкая поперечная пластина или мягкая полимерная щетина, которыми удаляют налёт, образующийся на поверхности языка. Использовать его нужно обязательно утром, но лучше и вечером тоже.

Если подытожить, то порядок чистки зубов такой:

• Утром — обычная и монопучковая щётка, зубная нить, ёршики, скребок для языка. Утром зубы лучше чистить после завтрака, чтобы удалить после него остатки пищи и ходить до обеда с чистым ртом и свежим дыханием. Можно предварительно освежить зубы до завтрака щётками, а после — использовать зубную нить и ёршики.
• Вечером — порядок аналогичный, только в конце ещё нужно использовать ирригатор, чтобы удалить всё, что не получилось вычистить щётками, нитью и ёршиком.

После гигиены нужно хорошо помыть щётки, ёршики и скребок от остатков пищи. Кстати, насчёт стерилизаторов. Тех штук, которые якобы убивают бактерии, оставшиеся на щётке после использования и ополаскивания. Так вот — нет, они не стерилизуют и даже не дезинфицируют.

Во-первых, тени от щетинок сильно снижают эффективность обработки УФ-излучением. Во-вторых, для стерилизации ультрафиолет должен быть жёстким, но он быстро разрушит сами пластиковые щетинки. В лучшем случае «стерилизатор» — это средство поддержания низкого уровня бактериальной активности уже стерилизованной щётки, не более. По факту эффективнее (и дешевле) будет обработать её раствором хлоргексидина, что подтверждается некоторыми исследованиями.

Какие бывают щётки?

• Мануальные. Это обычные ручные щётки, которыми пользуется большинство людей. Они состоят из пластиковой или деревянной ручки и головки, на которой расположена многопучковая щетина из синтетического или натурального ворса (растительных волокон или шерсти животных).
• Мануальные щётки бывают жёсткими, средними и мягкими. Я рекомендую использовать именно мягкие модели с ровной и густой щетиной. Они лучше очищают поверхность зубов, проникают в труднодоступные места, плюс не травмируют десну. Есть щётки с неровными щетинками, которые, по заявлениям производителей, лучше чистят. Это маркетинговый ход.
• На практике, если щетина неровная, она хуже прилегает к поверхности зубов.
• Средние и жёсткие зубные щётки стоматологи не рекомендуют использовать вообще. Хотя некоторые пользователи думают, что они лучше очищают, в реальности это не так. Жёсткие щетинки вычищают только выпуклую поверхность зубов. Между зубами они, к сожалению, не проходят, да ещё и травмируют дёсны. Хотя некоторым пациентам нравятся жёсткие щётки, большинство всё же переходят на модели с мягкой щетиной.
• Ионные. По сути, это те же мануальные зубные щётки, но у них в ручке есть стержень из диоксида титана. При активации поток отрицательно заряженных ионов диоксида титана меняет полярность зубов на положительную. Соответственно, положительно заряженный зубной налёт отталкивается от неё и притягивается к отрицательно заряженной щетине щётки.
• В свою очередь, содержащиеся в пасте отрицательно заряженные ионы фтора отталкиваются от щетины и внедряются в положительно заряженную эмаль. Проще говоря, в теории ионные зубные щётки одновременно и удаляют зубной налёт, и укрепляют эмаль. На практике одни клинические исследования показывают их большую эффективность по сравнению с обычными мануальными, другие — нет.
• У ионных щёток есть противопоказания. Например, их не рекомендуют использовать людям с воспалительными процессами в ротовой полости, включая курильщиков (никотиновые смолы провоцируют воспаления). Также они противопоказаны пациентам с сухостью во рту, потому что у них и так нездоровая микрофлора там из-за недостаточного омывания слюной.
• Электромеханические. У них есть электромотор, который обеспечивает возвратно-поступательные, круговые и/или пульсирующие движения щетины с частотой 5–18 тысяч колебаний в минуту. Благодаря такой частоте ворс электрических щёток быстрее и лучше снимает зубной камень, исчезает необходимость использовать высокоабразивные зубные пасты. Плюс двигающаяся щетина улучшает омываемость слюной и водой ротовой полости во время чистки. Особенно рекомендую использовать такие щётки подросткам, которые не любят чистить зубы, а также людям преклонного возраста и с ограничением подвижности.
• Но у них тоже есть противопоказания — это клиновидный дефект, повышенная чувствительность и стираемость зубной эмали, кариозные пятна, гипертрофический гингивит. Опять же, из-за высокой частоты движений щетина электрических щёток в этих случаях вместе с налётом будет снимать и часть эмали. В некоторых моделях производители устанавливают датчик давления, который сигнализирует, если щётка слишком сильно прижата к зубам, а также таймер. Это позволяет минимизировать стирание эмали и травматизацию дёсен.
• Звуковые. Это тоже электрические зубные щётки, но в добавок к щетине, движущейся с частотой 24–48 тысяч колебаний в минуту, они снабжены генератором звуковых волн частотой 200–400 Гц. Помимо обычного механического воздействия на эмаль, такие модели вызывают турбулентную активность присутствующей во рту жидкости, которая дополнительно вымывает частицы пищи и бактерии из труднодоступных мест. Также звуковые колебания воздействуют на мягкие ткани ротовой полости, улучшают их кровоснабжение.
• Эффективность звуковых щёток остаётся под вопросом. Некоторые исследования показывают, что звуковые щётки действительно удаляют зубной налёт лучше, чем мануальные. Другие тесты показывают, что никакой статистически значимой разницы нет. Не до конца понятно, обусловлена ли выявленная эффективность звуковых щёток именно воздействием звука и турбулентной активностью жидкости или механическим воздействием щетины. Как и в случае с электромеханическими щётками, звуковые имеют те же самые противопоказания. Их не рекомендуется использовать при гипертрофическом гингивите и пародонтите, клиновидном дефекте, кариозном пятне, высокой стираемости эмали.
• Ультразвуковые. Ещё одна разновидность электрических зубных щёток. В них под щетиной есть электромотор и пьезоэлектрическая пластина. При включении щётки она начинает колебать щетинки с частотой до 1,6–1,7 МГц (в неслышимом для человека диапазоне). То есть щетина щётки колеблется со скоростью около 100 миллионов раз в минуту. Ультразвук такой частоты (её называют терапевтической) работает сразу по нескольким направлениям:
• Колебания проникают вглубь тканей на 4 мм и эффективнее удаляют мягкий налёт не только с поверхности зубов, но и из пародонтальных карманов, межзубного пространства, зубодесневой борозды и т. д.
• Ультразвук снижает микроспазмы и улучшает кровоснабжение дёсен, а также на 1 градус поднимает температуру тканей. Это повышает высвобождение ионов фтора и кальция из зубной пасты во время чистки. Увеличение температуры также ускоряет обменные химические реакции в полости рта и оказывает анальгезирующий эффект.
• Но и противопоказаний к использованию ультразвуковых щёток достаточно. Они не рекомендуются людям с повышенной чувствительностью зубов, кариозным дефектом, деминерализованной эмалью, гингивитом, пародонтитом, воспалительными процессами в полости рта. Их не рекомендуют и пациентам с установленным кардиостимулятором — хотя едва ли ультразвук что-то может нарушить в его работе, но производители скорее страхуются этой рекомендацией от возможной ответственности.
• Иногда стоматологи и производители не советуют часто применять ультразвуковые щётки беременным женщинам. Хотя это скорее перестраховка, потому что исследований, однозначно показывающих негативное влияние ультразвука на организм матери и плода, нет. Ещё УЗ-щётки нужно с осторожностью использовать людям с установленными пломбами и ортопедическими конструкциями, потому что ультразвуковые волны могут привести к их разгерметизации. В этом случае нужно предварительно посоветоваться с врачом.
• Сменные. Точнее, сменные у этих щёток только головки, которые присоединяются к многоразовой ручке. Смысл этого, как мне кажется, заключается только в экономии ресурсов и сокращении отходов. Ведь рано или поздно щетина изнашивается, щётку нужно менять. И если мы будем менять только головку зубной щётки, отходов образуется меньше. Плюс производитель тратит меньше ресурсов на производство насадок.

Здесь стоит отметить, что приведённая классификация касается как обычных, так и монопучковых щёток. Хотя среди последних нет электромеханических моделей.

Есть ещё такой момент. Сейчас продаются специальные силиконовые зубные щётки для чистки первых зубов у маленьких детей. У них и ручка (точнее, насадка на палец) и щетина из мягкого силикона. Похожие щётки разработаны, например, для собак маленьких пород. По идее, силиконовые щётки не должны травмировать мягкую детскую эмаль и нежные дёсны.

Но наши детские стоматологи советуют использовать мягкие монопучковые щётки в этом случае. Обрабатывать ими каждый зубик — это эффективнее, чем пытаться вычистить их все разом силиконовой щёткой.

Какие бывают зубные нити (флоссы)?

Зубные нити тоже бывают разными: из хлопка и синтетического полимера, тонкие и плотные, гладкие и волокнистые, с полимерным покрытием (вощёные) или без него, с однородным и переменным сечением (эллипсоидными узлами) и т. д. Выбор здесь сугубо индивидуальный, лучше решать этот вопрос вместе с врачом. Людям с плотными межзубными контактами больше подойдёт плоский вощёный флосс (например, Essential Oral-B). У него гладкая поверхность, которая при трении о зубы не стирается и не рвётся, а также меньше травмирует десну. Напротив, если межзубное пространство достаточно широкое, то лучше использовать толстые круглые нити — они будут эффективнее очищать эмаль. Кто-то вообще флоссу предпочтёт ёршик, как я например. Я нитями практически не пользуюсь.

Чтобы от флосса был какой-то эффект, в идеале пользоваться им нужно после каждого приёма пищи. Обязательный минимум — хотя бы раз в день. У зубных нитей есть и свои противопоказания. В первую очередь это хронические и острые воспаления дёсен, обширный кариес — неосторожные движения нитью могут повредить мягкие ткани или отколоть кусок кариозной эмали. Флосс с осторожностью нужно применять на установленных имплантатах. А вот противопоказаний к использованию с брекет-системами нет, только немного изменяется метод чистки.

Как выбрать и использовать ополаскиватель?

Ополаскиватели для полости рта можно разделить на две основных категории:

• Косметические — ими просто освежают полость рта без какого-то заметного лечебного эффекта. Они оказывают также укрепляющее и профилактическое действие на зубную эмаль. Такими ополаскивателями можно пользоваться каждый день. Но лучше без содержания спирта, который пересушивает слизистую.
• Лечебные — их уже назначают врачи после какого-то вмешательства в полость рта, для лечения дёсен, зубов, горла и т. д. Пользоваться такими ополаскивателями постоянно нельзя. Содержащиеся в них вещества могут нарушить трофику слизистой, уничтожить нормальную микрофлору ротовой полости.

Как пользоваться ирригатором?

• Ирригаторов тоже много разных, но принцип действия один. В его резервуар наливается вода, которая затем подаётся под давлением через насадку с тонким носиком и вымывает остатки пищи из труднодоступных для щёток и нитей мест. В большинстве моделей можно регулировать мощность потока, частоту импульсов, менять насадки под конкретные труднодоступные места.
• UPD: На иллюстрации среди прочего вариант промывания зубодесневой борозды, но для домашних условий выглядит несколько агрессивно. Не делайте так на полной мощности. Это чревато травмами связочного аппарата зуба. Такое лучше выполнять на минимальном давлении и по касательной.
• Чтобы от ирригатора был эффект, нужно расположить его носик вплотную к обрабатываемой поверхности (межзубному пространству, пародонтальному карману, зубодесневой борозде) под углом в 90 градусов. Если расстояние от сопла ирригатора до поверхности будет слишком большим (свыше 1 см) — эффекта никакого не будет. Также не нужно направлять струю под десну, иначе частицы пищи просто забьются туда водой.
• Воду можно использовать любую, даже проточную — главное, чтобы было комфортно по температуре. Если чувствительность зубов высокая, то вода должна быть тёплой. Чтобы придать дыханию свежести, можно добавить специальный ополаскиватель для ирригаторов. Обычный использовать не стоит, потому что он пенится. Насос просто не сможет создать струю нужного напора.
• При неправильном использовании или слишком сильном давлении водяной струи ирригатор может травмировать слизистую дёсен и привести к бактериемии. Поэтому пациентам с пародонтологическими проблемами рекомендуют использовать его с осторожностью, предварительно проконсультировавшись с врачом.

Как чистить зубы с брекетами?

• Для чистки зубов с установленными брекет-системами нужно использовать специальную щётку с V-образным углублением и монопучковую щётку с длинной щетиной. Вместе они хорошо вычищают зубной налёт из-под пластин и проволоки. Электромеханические, звуковые и ультразвуковые щётки не рекомендуются — они могут разрушить клей, которым пластины крепятся к зубам. И тогда всё, пластины нужно будет ставить по новой.
• В дополнение к щёткам для чистки зубов к брекетам применяют специальные ёршики — они чуть пожёстче, чем аналоги для межзубных промежутков. Если нет такого ёршика или врач порекомендовал его не использовать, можно почистить зубы суперфлоссом. Это зубная нить с запаянным твёрдым кончиком, за которым идёт пушистая часть. Вот она и вычищает налёт между зубами или эмалью и брекет-системой. А твёрдый кончик нужен, чтобы было легко продеть нить, обычный флосс с этим не справится — он слишком мягкий. А после этого обязательно добить остатки налёта контрольным из ирригатора. Чтобы наверняка, так сказать.

Какие бренды рекомендуют стоматологи?

• Мануальные (обычные и монопучковые) щётки для чистки зубов я рекомендую фирмы Curaprox. Ими я пользуюсь сама. Они дорогие, примерно 500 рублей взрослые модели и 900 рублей — детские. Цена ощутимая, но и качество отличное. Ближайший и более доступный аналог из России — щётки фирмы Revyline. Но у них и щетина попроще, пореже, и живут они заметно меньше.
• Из электромеханических щёток мне больше всего нравятся Oral-B и Revyline. Но я в принципе не особо рекомендую пациентам электромеханические щётки, у них не совсем правильный анатомически шаблон движения. Тем не менее, если вы смертельно скучаете при чистке зубов, — возьмите.
• Ионные щётки — японской фирмы Hapica. По факту они звуковые, с частотой 7000 колебаний в минуту, но есть также встроенный ионизатор. Раньше ещё были хорошие ионные щётки SPLAT, но почему-то сейчас я их не вижу.
• Лучшие ультразвуковые щётки, на мой взгляд, — Curaprox и Philips Sonicare.
• Зубные нити рекомендую фирмы Oral-B, я ими сама пользуюсь. Ещё неплохие флоссы у SPLAT, они там разных цветов, с различными покрытиями.
• Стерилизаторы — лучше Philips Sonicare UV Sanitizer и Xiaomi. Тут нужно выбирать внимательно, потому что часто под названием «стерилизатор» продаются простые подставки с синеньким светодиодом, который никакого эффекта не даёт.
• Из ирригаторов рекомендую Waterpik (я им пользуюсь сама). Если из наших брендов, то Revyline. У этой фирмы неплохое качество плюс есть гарантия. В случае поломки сами приедут, заберут, починят и привезут обратно.

В общем, я это всё про то, что гигиена полости рта — не тот случай, когда можно однократно что-то сделать и закрыть тему навсегда. Заботиться о профилактике — это инвестировать в отсутствие лечения, которое всегда дороже.

На этом пока всё.

А теперь — поподробнее про флюс

Если вы думаете, что кариес опасен лишь некрасивой улыбкой и неприятным запахом изо рта, то глубоко ошибаетесь. Встречайте: флюс! Стоматологи немного вздрагивают от этой терминологии, но чаще всего под этим названием пациенты имеют в виду совершенно разные вещи.

Вот две основные:

• Острый периостит — воспаление надкостницы. Пациент при этом приходит с сильно асимметричным лицом из-за мощного коллатерального отёка.
• Хронический периодонтит со свищевым ходом, из которого что-то течёт. Посмотрите, пожалуйста, доктор! Там ещё рядом просто так обломанные корни зуба торчат, но они не беспокоят, их можно не трогать.

Я правда не люблю это слово, так как пациенты под ним имеют в виду всегда что-то своё и нередко странное.

Поэтому сегодня я буду говорить именно про то, что делать, если вы вдруг заметили, что из странного отверстия в десне течёт непонятный мутный экссудат. Хронический периодонтит со свищевым ходом возникает, если запустить кариес и его осложнения или пародонтит, но может также появиться вследствие некачественного лечения, травмы зуба или десны.

Практически всегда это заболевание инфекционной природы, сопровождающееся возникновением около верхушки корня гнойно-воспалительного процесса. Заболеваемость этой болячкой носит массовый характер, в частности, она наблюдается у 60% взрослого населения.

Сегодня я подробно расскажу, какую роль в его возникновении играют патогенные организмы и собственная иммунная система человека, какие формы принимает патология, чем опасны её осложнения и как она лечится. А также о том, что нужно сделать, чтобы с этой болезнью не столкнуться вовсе.

Как работает иммунная система, и почему макрофаги в процессе атаки разваливают свои собственные ткани

Периодонтит начинается с воспаления, а точнее — с инфекционно-воспалительного процесса.

То есть первопричиной всего этого кошмара становится инфекция, которая запускает воспалительную реакцию. Вообще любое воспаление — это защитный механизм, срабатывающий при вторжении в организм инородных объектов (например, бактерий или вирусов), потенциально способных нанести вред. Механизм на самом деле сложный, в котором участвует несколько типов специализированных и не очень клеток иммунной системы. Если упрощённо, то периодонтит возникает следующим образом:

• В сложной системе корневых каналов заводятся патогенные микроорганизмы, которые с помощью адгезирующих молекул закрепляются внутри зуба и проникают вглубь тканей, а также выделяют разрушающие их ферменты. Большинство (70–80%) этих бактерий — облигатные и факультативные анаэробы, потому что в глубине зубного корня мало кислорода.
• Организм реагирует на выделяемые патогенными микробами токсины и запускает сложный механизм иммунной реакции, важную роль в которой играют цитокины — информационные белковые молекулы, курсирующие между клетками, этакие «молекулярные гонцы». В данном случае они несут плохую весть о том, что на организм (в данном случае на зуб) напали чужеродные микроорганизмы.
• Под воздействием цитокинов в поражённую область начинают мигрировать и активироваться там клетки иммунной системы: макрофаги, лейкоциты, нейтрофилы, тучные клетки и т. д. Часть из них (например, нейтрофилы) живёт недолго и при взаимодействии с воспалёнными тканями и патогенными микробами гибнет, высвобождая вещества, разрушающие клеточные мембраны. Другие клетки, такие, как макрофаги, активно поглощают патогенные бактерии.
• В свою очередь, патогенные микроорганизмы тоже имеют свою «систему обороны», в частности, они выделяют различные токсины и ферменты, которые разрушают иммунные и тканевые клетки, ингибируют продукцию коллагена и фиброзной ткани, повышают токсичность макрофагов и т. д.

Проблема защитной системы организма в том, что она часто выходит из-под контроля.

Патогенные микроорганизмы, иммунные клетки стараются перебороть друг друга, запуская каскадную реакцию. В результате этого клетки, которые должны защищать ткани организма от патогенов, начинают разрушать их самих. Так в инфекционно-воспалительном очаге появляется гной, который состоит из погибших клеток, патогенов и продуктов их жизнедеятельности, остатков распавшихся тканей. Именно он формирует абсцесс, который затем либо развивается дальше вглубь тканей, либо находит выход наружу через свищ.

Виды периодонтитов

Как и любое другое заболевание со сложными патогенезом и протеканием, периодонтиты трудно классифицируются. В мире существует небольшое количество признанных классификаций форм этой патологии, одна из них — международная, представленная ВОЗ в МКБ-10 и используемая в работе стоматологов с 1999 года. Основные две формы периодонтита по скорости протекания:

• Острый. Отличается быстрым развитием, буквально в течение двух-трёх суток. Больной зуб становится подвижным, появляется ощущение, будто он немного подрос, опухает десна. Патология сопровождается сильной болью, которая наблюдается без нагрузки на зуб и существенно усиливается при оказании на него давления. Острый периодонтит сложно заметить на рентгеновском снимке, так как костная ткань ещё не разрушена. Но можно заметить увеличение периодонтальной щели между корнем зуба и окружающими тканями.
• Хронический. Вялотекущая форма патологии без выраженных симптомов. Хронический периодонтит может возникнуть при кариесе или развиться под неправильно установленной коронкой либо пломбой. Визуально его трудно диагностировать, но данная форма «светится» на рентгеновских снимках за счёт обширных деструктивных изменений в окружающей костной ткани. Из-за сильного её разрушения гной может прорваться из очага воспаления в виде свища. В стадии обострения хронический периодонтит сопровождается выраженной болью и подвижностью поражённого зуба.

В свою очередь, хронический периодонтит также подразделяется на несколько подтипов в зависимости от степени и характера поражения периодонтальной ткани:

• Стабилизированный (фиброзный). На рентгеновских снимках проявляется расширенной периодонтальной щелью — следствием замещения воспалённых тканей периодонта соединительной (фиброзной). Из-за того, что у верхушки корня зуба воспаление и деструкция окружающих тканей незначительные, данная форма легче поддаётся лечению.
• Активный (деструктивный). В эту категорию входят гранулирующий и гранулематозный периодонтиты. Оба они характеризуются обширным поражением костной ткани и её замещением воспалительной — гранулами или гноем. Однозначной разницы между гранулирующей и гранулематозной формами нет, но на рентгеновских снимках они отличаются. Гранулирующая форма характеризуется отсутствием чётких границ поражения и диффузией в окружающие ткани, а гранулематозная — чётко очерченным патологическим очагом (капсулой, или гранулёмой).

Стоит отметить, что деление хронического периодонтита на гранулирующий и гранулематозный многими стоматологами ставится под сомнение. Дело в том, что по своей сути это две стадии одного и того же патологического процесса. Когда резистентность организма снижена, грануляционная ткань развивается и активно проникает в костную. А при повышении резистентности иммунная система блокирует патологический процесс в капсуле.

Почему герметичность — это проблема

Эндодонтическое лечение — наиболее эффективный способ терапии периодонтитов и профилактики их осложнений. Оно заключается во вскрытии пульпарной полости зуба, удалении воспалённой пульпы, санации корневых каналов и последующей обтурации (пломбировании). Но здесь важно всё провести максимально аккуратно и тщательно, потому что недолеченные корневые каналы, в которых остались очаги инфекции, становятся причиной повторного воспаления. При этом герметичность, которая должна защищать зуб от повторного инфицирования, превращается в проблему. Размножающиеся под пломбой или коронкой анаэробные бактерии прекрасно себя чувствуют и продолжают провоцировать воспалительный процесс. В результате формируется гнойный абсцесс, который постепенно разрушает ткани периодонта и при отсутствии оттока через свищ или лечения способен перекинуться на кость челюсти, надкостницу и мягкие ткани лица.

Основные причины недолеченных корневых каналов:

• Сложное анатомическое строение корней, в частности, наличие дополнительных каналов, боковых ответвлений или апикальной дельты.
• Непроходимость корневых каналов, обусловленная воспалительными процессами в пульпе, кариесом, механической перегрузкой, использованием некоторых материалов (например, фосфат-цемента) при лечении зубов.
• Недостаточная активация ирригационной жидкости для санации корневых каналов: многие стоматологи до сих пор используют малоэффективный ручной метод вместо более действенных звукового и ультразвукового.

С другой стороны, сам периодонтит становится причиной того, что качественная обтурация зуба после лечения корневых каналов становится невозможной из-за сильного разрушения коронковой части. В таких ситуациях под негерметичную пломбу быстро проникают патогенные микроорганизмы, что приводит к повторному воспалению. В таком случае единственным надёжным методом лечения будет удаление поражённого зуба.

Не болит? Это не повод для радости.

Периодонтиты не всегда сопровождаются выраженной болью, что создаёт у многих пациентов иллюзию если не полного излечения, то как минимум неопасной ситуации. Снижение интенсивности воспаления действительно уменьшает болевой синдром вплоть до его полного исчезновения. Но это не значит, что патологический процесс прекратился полностью или хотя бы остановился. Более того, отсутствие боли может говорить о том, что ситуация ещё тяжелее, чем вы думаете.

Если говорить проще, пока болит — значит, ткани пульпы (то есть нерв зуба) ещё живы, хотя и поражены воспалением. Конечно, в сильной зубной боли хорошего мало, и как только она появилась, нужно срочно обращаться к стоматологу за лечением, а не героически терпеть и пить таблетки. Если сделать это быстро, то ткани ещё можно спасти и восстановить функциональность зуба.

Важный момент: кариес не может сразу перетечь в периодонтит. Промежуточная стадия между ними — это пульпит, то есть воспаление нерва. Именно он дарит те самые неземные ощущения, когда больно так, что хочется лезть на стену. Особенно по ночам. Этот период, кстати, бывает весьма коротким и может уложиться всего в одну ночь. Очень легко в таких случаях решить, что помогла волшебная таблетка или настоящая мужская выдержка и к врачу идти не нужно.

Спойлер — нужно. Потому что, если больше не болит, велика вероятность того, что ткани пульпы изменились настолько, что уже ничего не ощущают. А по-человечески нерв просто умер с образованием гнойного очага или был замещён фиброзной тканью, которая ничего чувствовать не может по определению, а воспалительный процесс перешёл на периодонт, который может и не болеть.

Другой момент, который часто вводит пациентов в заблуждение, — это появление свища. Мол, раз гной вышел наружу, то всё в порядке, само заживёт, а полоскания с солью и содой — волшебное средство, которым можно победить любое воспаление. Нет, не заживёт, потому что сам инфекционно-воспалительный очаг остаётся. Наружу с гноем выходит только часть бактерий, продуктов их жизнедеятельности, распада клеток и т. д. Другая часть патогенов остаётся в очаге, провоцируя дальнейшее воспаление. Поэтому появление свища даёт только временную передышку перед следующим раундом. Если отток через свищевой ход внезапно нарушится, то внутри гнойного очага начнёт стремительно нарастать давление. Хрупкое равновесие между иммунной системой и микроорганизмами будет нарушено. И тот же самый пациент, которого не особо тревожили мелкие неприятности с гнойным отделяемым из свища, внезапно оказывается уже на хирургическом столе с обширной флегмоной лица.

Что будет, если откроется не в полости рта?

Говоря про одонтогенный свищ, чаще всего подразумевают его боковую (десневую) форму, когда гной находит наиболее короткий путь наружу, прорывая боковую поверхность альвеолярной кости и десны. Но в случае зубов, расположенных на верхней челюсти, есть другой вариант его выхода, гораздо более опасный — в носовую пазуху. Дело в том, что корни верхнечелюстных зубов расположены близко к дну синуса и отделяются от пазухи только тонкой костной перегородкой и слоем эпителия. В некоторых случаях даже их нет, и корни зуба просто выходят непосредственно в пазуху, покрытые ненадёжным эпителиальным барьером. Такое случается, например, у ретинированных верхних восьмёрок.

Так вот, если периодонтит разовьётся у корня зуба, расположенного вблизи гайморовой пазухи, то в ней начнётся одонтогенный гайморит (синусит). Патогенетический механизм может быть:

• Контактным — когда гнойный или серозный экссудат из периодонтитного очага прорывается непосредственно в саму пазуху.
• Лимфо- и гематогенным — когда инфекция проникает в пазуху по лимфатическому и кровяному руслам соответственно.

Кроме того, вызывать воспалительный процесс в синусе могут не сами патогенные микроорганизмы из периодонтитного очага, но и сенсибилизация ими эпителия, выстилающего пазуху. Одонтогенный гайморит, как и периодонтит, опасны оба не только сами по себе, но и своими осложнениями. Первый может привести к воспалению оболочек головного мозга (менингит), скоплению гноя в тканях мозга (абсцесс) или сепсису. А второй — к обширному некрозу мягких тканей лица (флегмона) и т. д.

Как лечат периодонтит?

Если мы говорим именно о свище, то есть канале, через который гной выходит наружу, то он зарастает сам, если устранён основной очаг инфекции. А вот сам очаг устранить уже сложнее, потому что залегает он у верхушки корня зуба. В зависимости от характера заболевания лечение периодонтита бывает различным:

• Консервативным. Это совокупность методов, направленных на максимальное сохранение тканей самого зуба и периодонта. Консервативное лечение включает в себя дренаж содержимого очага воспаления с помощью модифицированной канюли или полых дренажных трубок, вакуумную аспирацию жидкости из кисты через корневые каналы, использование медикаментозных препаратов антимикробного (хлорамин, гипохлорид натрия, хлоргексидин), противовоспалительного (нестероидные и кортикостероидные, фенол, гваякол, гидроксид кальция) и антигистаминного (тавегил, супрастин) действий. Антимикробными ирригационными растворами промывают корневые каналы от остатков некрозной ткани и патогенных организмов. При этом раствор активируется механическим (наименее эффективным), звуковым или ультразвуковым (наиболее действенным) способом для более выраженного антимикробного действия.
• Хирургическим. Такое лечение применяется в том случае, если консервативная терапия не привела к полному излечению периодонтита. Оно может заключаться как в резекции верхушки воспалённого корня с последующим заполнением образовавшейся полости остеопластическими материалами, так и в полном удалении больного зуба и иссечении патологически изменённых тканей периодонта. Второй вариант применяется при обширном поражении периодонта и разрушении большей части зуба.

Кроме того, разрабатываются и другие методы лечения острого и хронического периодонтита, основанные на современных технологиях. В частности, исследуется технология использования стволовых клеток для восстановления жизнеспособной пульпы, дентина и периодонтальной ткани.

Что будет, если не лечить?

Если забить на лечение периодонтита, то ничем хорошим это не закончится. В лучшем случае инфекция уничтожит связочный аппарат и близлежащую костную ткань, что приведёт к полной потере зуба. В худшем — инфекционно-воспалительный процесс распространится дальше, а это чревато следующими осложнениями:

• Периоститом. Это воспаление надкостницы — соединительной ткани, покрывающей челюстную кость. При нём абсцесс формируется под надкостницей, что сопровождается резкой пульсирующей болью, отёчностью и покраснением мягких тканей около инфекционного очага, подвижностью зуба, изменением (припухлостью) лица со стороны гнойного очага. При отсутствии лечения воспалительный процесс распространяется на челюстную кость, приводя к её некрозу (остеомиелиту).
• Флегмоной. Это разлитое (без чётких границ) гнойно-некротическое поражение мягких тканей лица и головы. Возникает, когда абсцесс из периодонта распространяется на подкожную клетчатку. В зависимости от расположения очага воспаления флегмона может поражать ткани нижней и верхней челюстей, шеи, носовых пазух, щёк, распространяться на орбиту глаза и т. д. Патология сопровождается интоксикацией, резким ухудшением общего состояния, болезненностью и отёчностью тканей, затруднённым движением челюстей, гнойными выделениями. При отсутствии срочного лечения быстро развиваются сепсис и интоксикация, которые приводят к летальному исходу.

Пациент с флегмоной

Кроме того, миграция патогенных микроорганизмов из периодонтитного очага может привести к инфекционному поражению органов средостения (сердца, крупных артерий), дыхательных путей, центральной нервной системы и другим общесоматическим патологиям.

Профилактика

• Лучший способ вылечить периодонтит (да и вообще любую патологию) — просто не доводить зуб до такого состояния. И добиться этого совсем несложно, достаточно проводить профилактику, включающую в себя:
• Ежедневную самостоятельную чистку зубов и ротовой полости: о том, как это делать и какие средства использовать, мы рассказывали в отдельной статье.
• Регулярную (раз в три-четыре месяца) профессиональную гигиену полости рта у стоматолога для удаления зубного налёта — одной из причин появления кариеса и пародонтита.
• При наличии пульпита или собственно периодонтита — срочную диагностику и лечение в стоматологической клинике.
• Лучше лечить зубы сразу на начальном этапе заболевания, когда инфекционный процесс ещё не затронул обширной области. К тому же есть возможность сохранить зуб или хотя бы восстановить его. В любом случае это проще и дешевле, чем устранять последствия запущенного периодонтита и устанавливать (если будет во что) дентальный протез.

Как работает врачебная тайна

Всё, что становится известно о пациенте с того момента, как он переступил порог клиники, и до того, как он её покинул, — это врачебная тайна.

Тайна раскрывается при определённых условиях. Например, после перестрелки некоторые предпочитают лечиться у ветеринара, потому что врач (человеческий), видя пулевое ранение, обязан сообщить в МВД. Если пациент просто семь раз упал с лестницы, то врач уже ориентируется на своё усмотрение, считать это насилием или нет: он не судмедэксперт.

Раскрытие данных может происходить в случае недееспособности пациента или особо тяжёлого состояния (например, если пациент в коме или умер), если он заранее не установил «чёрный список», кому ничего нельзя говорить ни при каких обстоятельствах. Ещё если пациент не может определиться, кто он, также нужно раскрытие для установления его личности.

Но, как вы, возможно, догадываетесь, в разных клиниках тайна защищается по-разному. В маленьких городах ваш диагноз очень быстро может стать известен всем жителям, поэтому давайте поговорим и про теорию, и про практику.

Нарушение врачебной тайны может закончиться потерей пациентов, большими штрафами, отзывом лицензии, уголовным преследованием ответственных.

Но что это значит для клиники на практике? Что бывает врачу, который допустил раскрытие данных?

Давайте разбираться.

Что охраняется

В России врачебная тайна логически вытекает из конституционного права гражданина на неприкосновенность частной и семейной жизни (ст. 23 Конституции РФ). По Федеральному закону № 323 от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан» под неё подпадают сам факт обращения гражданина за медицинской помощью, персональные данные (Ф. И. О., телефон, адрес проживания и т. д.), результаты обследования, диагноз, назначенное лечение и даже любая личная информация, напрямую не связанная со здоровьем, но рассказанная пациентом врачу или иному сотруднику медучреждения.

То есть, упрощая:

• Статусы и логи (результаты анализов, данные исследований и т. п., информация о проведённых приёмах и прочие сведения из карты).
• Диагнозы.
• Факты обращения за помощью.

Покрывается только информация от самого пациента?

Нет, всё происходящее и вся входящая информация, имеющая отношение к пациенту. Даже если эта информация передана не самим пациентом, а поступила, например, в виде официального обращения или запроса от другого врача в рамках лечения, она становится конфиденциальной и не подлежит разглашению третьим лицам.

Хранить врачебную тайну обязаны только те, кто узнал о ней, когда выполнял профессиональные обязанности.

Тайну соблюдает только медперсонал?

Нет, все, кто ознакомился с ней во время исполнения служебных обязанностей. Конкретно речь идёт про персонал клиники, который имеет доступ к данным (включая сисадмина), аудиторов страховых компаний, проверяющие органы (включая полицию и суд), а также сотрудников отделов кадров, которым сообщили о диагнозе пациента.

Это относится и к тем, кто обучается в клинике или на её материалах.

Эпидемиологи также сохраняют тайну, но ровно до тех пор, пока не становится важно забрать в карантин всех тех, кто контактировал с пациентом Сидоровым.

В рамках обмена данными между клиниками (ознакомления с кейсом) возможно раскрытие тайны, но обычно все сведения обезличиваются. Речь, в частности, идёт про те случаи, где это сделать очень сложно, например, при работе с генетической информацией.

Если мы говорим об ИБ-аудитах, то в медучреждениях они проводятся так, чтобы специалисты по информационной безопасности в процессе не имели прямого доступа непосредственно к медицинским картам пациентов. В тех же случаях, когда доступ всё же необходим, проводящие аудит лица сами становятся носителями врачебной тайны и обязаны её соблюдать.

Если вы ознакомились с тайной случайно, например, услышали диалог двух врачей или заглянули в окно клиники, то это не подпадает под формулировку «во время исполнения служебных обязанностей».

Если вы встретились в очереди к венерологу с другим пациентом, то это не врачебная тайна, но в зависимости от того, что вы сделаете дальше, это может оказаться другой частью неприкосновенности частной жизни.

Документы

Кроме 323-ФЗ, есть ещё нормативка

Когда можно разглашать?

• После смерти пациента. Супругу или супруге, близким родственникам, к которым относятся дети (в том числе усыновлённые), родители (включая усыновителей), родные братья и сёстры, внуки, бабушки, дедушки, а также любым лицам, указанным пациентом или его представителем в письменном согласии. Для доступа к данным пациента родственник или супруг либо супруга должны представить документ, подтверждающий родство или супружеские отношения, например, свидетельство о рождении или о браке.
• При недееспособности или критическом состоянии пациента. Если он не способен самостоятельно выразить свою волю — тогда можно только в целях диагностики и лечения и ровно в той мере, в какой это необходимо.
• При смертельном или неблагоприятном диагнозе, например, если в ходе обследования мы обнаружили обширный некроз челюсти. Список лиц, кому можно разглашать сведения в этом случае, — тот же, что и в ситуации со смертью пациента. Но в данном случае пациент может прямо запретить это делать или обозначить конкретный список людей, кому можно раскрывать.
• При угрозе эпидемии или массового отравления. Соответственно, эпидемиологам, а не всем подряд.

Судебным и правоохранительным органам:

• Если у пациента есть явные признаки насилия, например, колотые, резаные или огнестрельные ранения.
• При наличии у несовершеннолетнего пациента травм, которые могут свидетельствовать о насилии над ним.
• Если личность пациента не получается установить, а также при смерти пациента без установленной личности.
• При назначенном судом принудительном лечении наркозависимого пациента.
• По запросу суда, например, когда против пациента ведётся судебное разбирательство, установлен прокурорский надзор и т. д.

Больше деталей — в Приложении к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 июня 2021 г. № 664н.

Есть ещё ситуации вроде военно-медицинской экспертизы, аудитов и т. п.

Интересно, что если у пациента есть психиатрический диагноз, то ни одна организация, кроме суда и следственных органов, не может отправить запрос на статус пациента. Но при этом можно отправить следующий запрос: «Может ли гражданин по состоянию своего здоровья выполнять ту или иную работу», а дальше возможен только ответ «Да» или «Нет».

Что бывает при травмах?

Последствия побоев и, к примеру, простого падения схожи.

Ко мне недавно поступил пациент-ребёнок с выбитым из-за падения с самоката зубом, и не было никаких оснований считать, что здесь имело место какое-то насилие. Но, повторюсь, при подозрении на побои врач имеет право раскрыть врачебную тайну соответствующим органам.

Если же факт насилия установлен или заявлен самим пациентам — уже обязан.

Нужно ли сообщать про пьяных и людей в состоянии наркотического опьянения?

Непосредственно 323-ФЗ не обязывает персонал клиники оповещать в таких случаях правоохранительные органы. Врач не знает, что привело к тому, что пациент поступил в таком состоянии. Закон однозначного ответа, как поступать в таких ситуациях, не даёт: в одних источниках говорится, что сообщать обязательно, в других — что решение остаётся за врачом или медицинским учреждением.

Что с производственными травмами?

Тайна раскрывается при расследовании травм на производстве, при физподготовке, а также при выявлении профессиональных заболеваний. Здесь основание для разглашения врачебной тайны — запрос соответствующих органов, например, Государственной инспекции труда, министерств здравоохранения или образования. Опять же разглашать можно только то, что непосредственно касается конкретной травмы или профзаболевания.

• До 16 лет
• Данные про несовершеннолетнего пациента допускается сообщать родителям или опекунам, а также сотрудникам социальной службы. С 11 августа 2020 года запросить эти данные они могут без согласия несовершеннолетнего пациента, если ему нет 16 лет. Дееспособные подростки старше 16 лет имеют полное право на сохранение врачебной тайны.
• По разрешению пациента
• Если вы даёте право разглашать тайну (письменно), то врач имеет право использовать ваши данные.

Как это всё обезличивается?

Можно раскрывать расовую и этническую принадлежность, потому что это очень сильно определяет фенотип пациента. Если из описания случая понятно, что пациент находился в своей стране, то это даёт примерные данные про рацион питания, привычки, доступность медицины.

• Пол. Тут важно, что на медицинский случай напрямую влияют женские циклы.
• Возраст. У человека меняются зубной ряд, химический состав твёрдых тканей, структура и трофика пародонта и т. д.
• То есть если пациент разрешил описывать свой случай в научной литературе и использовать его для обучения, то на конференции допустимо описывать человека следующим образом: «Пациентка Н., пол — женский, возраст — 28 лет, русская», далее указывается её соматический статус, а затем следует описание самого случая.
• Фотографии. Даже если пациент разрешил их использовать, мы либо показываем только нижнюю половину лица, либо закрываем глаза на фото чёрной полосой.
• Законодательства других стран могут отличаться, и иногда нужно возить дополнительные согласия от пациентов.

Нестандартные случаи

• Первый случай. Как-то одна наша пациентка написала в отзыве, что стала получать рекламу услуг от компании, расположенной поблизости от клиники. То есть заподозрила нас в том, что мы слили её персональные данные. Естественно, мы объяснили ей, что ничем подобным не занимаемся. Причина была либо в перехвате данных с помощью Wi-Fi-радара, либо в таргетинге сотового оператора. К сотовым операторам вообще очень много вопросов, они знают все ваши перемещения, но вроде бы используют их обезличенно.
• Решение: нашего нарушения не было.
• Другой случай. У нас есть мобильное приложение для пациентов, где можно посмотреть свою карту, записаться на приём и т. д. После первого релиза один из наших пациентов зашёл в личный кабинет и увидел там вместо своих фото с приёма (до, во время, после) чужие. И задал нам вопрос: если у него оказались чужие фото, то есть ли риск, что его собственные окажутся у другого человека? Да, фото мы не подписываем, но тем не менее.
• Решение: мы облажались. Что-то пошло не так во время загрузки фотографий, врач перепутал однофамильцев и обезличенные данные поменялись местами. Мы внесли изменения в софт, чтобы точнее различать пациентов.
• Третий случай. У коллег в одной из медицинских клиник была история: пришёл папа с ребёнком, у которого было редкое генетическое заболевание, передающееся по мужской линии. Взяли у обоих кровь на анализ, и оказалось, что у папы-то такой болезни нет, а такого быть не может. Значит, это не его сын. И здесь уже как минимум речь идёт о возможном распаде семьи.
• Решение: во всех подобных случаях врач обращается к юристу клиники для консультации.

В клинику пришла очень известная эстрадная звезда. Одна из наших молодых ассистенток её узнаёт, а потом приходит домой и рассказывает маме: «Представляешь, к нам пришла вот такая известная персона, и я сегодня ассистировала на её операции!» Нарушение врачебной тайны? Да. Можно ли что-то с этим сделать? Маловероятно: люди будут делиться такими данными в семейном кругу.

Решение: у нас есть пациенты, которые переживают за тайну визита. Когда всё ограничивается тем, чтобы открыть клинику вне рабочего времени или в часы, когда там не будет других пациентов, — нет проблем, так и делаем. Однако одного из пациентов волновали любые артефакты, свидетельствовавшие о его пребывании в клинике, а это записи в CRM, договор, меддокументы, история болезни, фото и рентгеновские снимки, а также видеорегистрация в помещениях клиники. Мы проконсультировались с нашими юристами и в итоге нашли решение, которое устроило нашего пациента, но не поразило нас самих в правах.

Пациентка с брачным контрактом (не в российской юрисдикции), где прописано, что внешность должна быть натуральной. Она особенно упоминает про это перед имплантацией и уточняет, что все вмешательства должны остаться в тайне, так как информация о них может стать основанием для развода.

Решение: это и так подразумевается обычным протоколом.

Реклама

Медийные личности часто готовы давать право использовать информацию о том, что они лечились, для рекламы клиники. То есть дают на это осознанное письменное согласие. Такие случаи разглашения врачебной тайны положительно влияют на нашу репутацию. Но вообще в рекламных целях мы стараемся в первую очередь использовать своих сотрудников и их детей.

Это безопасно и честно. Например, на фотографиях на нашем сайте — дети сотрудников, их родители-врачи дали на это согласие.

Однажды мы выложили в сторис фотографию пациента. Он подписывал документ на возможность такого использования в обезличенном виде. Никто посторонний его не узнал, но он узнал себя сам и потребовал удалить фото. Мы это сделали, разумеется.

О последствиях и ответственности за разглашение врачебной тайны

Дисциплинарная. Наиболее лёгкая степень ответственности. Обычно это замечание, выговор, лишение премии или в худшем случае — увольнение сотрудника, нарушившего врачебную тайну. Это самый простой случай, когда кто-то разгласил тайну, к серьёзным последствиям это не привело, но повторять такое нельзя.

Административная. Здесь уже последствия для нарушителя врачебной тайны серьёзнее.

Статья 13.14 КоАП РФ предусматривает штрафы для должностных лиц (врачей, медсестёр, работников регистратуры и т. д.) в размере 40–50 тысяч рублей или отстранение от работы на срок до трёх лет. Для медицинского учреждения размер штрафа составляет уже 100–200 тысяч рублей. Чаще всего речь идёт про найденные при проверках нарушения.

Уголовная. Обычно такая ответственность наступает, если нарушение врачебной тайны нанесло тяжкий моральный или физический вред. По статье 137 УК РФ это считается нарушением неприкосновенности частной жизни и наказывается лишением свободы либо принудительными работами, дисквалификацией на срок до пяти лет, штрафом до 350 тысяч рублей.

Это могло бы случиться, если врач диагностирует у пациента заболевание, которое не позволяет тому занимать ответственную должность (например, авиадиспетчера), и сообщает об этом руководству. Предполагается, что работодатель должен проводить собственные скрининги, направленные на оценку соответствия (как бывает у пилотов и водителей перед сменой).

Гражданская. Пациент может подать на сотрудника, разгласившего врачебную тайну, гражданский иск о возмещении морального вреда. Причём нужно доказать, что это повлекло нравственные и физические страдания, например, зафиксировав в больнице симптомы стресса.

Если у пациента обнаруживается серьёзное заболевание, обусловленное генетически, и при этом возможно профилактическое лечение — должна ли система спасать родственников пациента, пока не поздно? Если врач раскроет тайну в такой ситуации, то ему грозит от административки до уголовки.

Итак, резюмирую

• Если вы поступили к нам с ножом в голове либо по вам есть запрос от МВД или суда — мы сами сообщим об этом в полицию. Хотите вы того или нет.
• Если у вас среди симптомов будет смерть или вы просто пустите пену и потеряете сознание — мы оповестим ваших родственников.
• Если вы конкретно не так кашляете — мы оповестим эпидемиологическую службу.
• Если вы лежите на операционном столе без сознания, а нам нужно решить, отрезать ли у вас всю челюсть или только её часть, — мы спросим у ваших родственников или представителя (вообще это тема для отдельного разговора). Правда, чаще сначала отрежем.

Что вам с этим всем делать?

• Управляйте списками тех, кого вы хотели бы или нет информировать о своей медицинской ситуации. Это лучше всего делать при заведении карточки в больнице.
• Если хотите сохранить тайну — будьте готовы, что в маленьком городке факт вашего посещения клиники сохранить в тайне сложнее. Лечитесь в мегаполисе: здесь мы более обезличены и анонимны, поэтому есть ощущение, что никому до нас нет дела. Соответственно, в таких условиях соблюдать конфиденциальность гораздо проще.
• Если ваша медицинская тайна раскрывается третьим лицам (например, работодателю) по закону, то на всякий случай поговорите с отделом кадров про то, что именно случится, если они её хоть в каком-то виде раскроют.

Что изменилось за последние 25 лет в медицине и почему вас часто лечат по старинке

Мы, медики, весьма консервативны и очень не любим рисковать. Все изменения у нас приживаются с большим скрипом и после миллиона тонн проверок. Ответственность за чужое здоровье, а порой и жизнь не даёт нам права нырять во что-то новое и незнакомое с обрыва. Даже если это (может быть?) поможет лечить людей лучше.

Когда технология или методика прошла испытания, это ещё не значит, что врач сразу же возьмётся её применять. Скорее, даже нет. Потому что если предыдущий метод работает — лучше не трогать.

Иногда это полезно, а иногда, как показывает практика, — нет. У нас не оборачивают сломанную руку сеткой полимера, чтобы можно было чесаться, а закатывают в старый добрый гипс. Не ставят трубки в нос при операции по исправлению перегородки носа, а впихивают 4 метра бинта (буквально), чтобы пациент дышал только ртом первые сутки, а потом это одним движением выдёргивают. Не ставят импланты зубов сразу после удаления кисты в кисту (медицински лучше, но пускай пациент пострадает два раза вместо одного, такова традиция).

В общем, короткий обзор того, что поменялось.

Классическая хирургия и лапароскопия

• Постепенно уходит в прошлое классическая хирургия с открытым доступом и широкими разрезами и всё больше операций проводится лапароскопически, то есть через небольшие проколы под наблюдением специальных камер. При этом хирург всё видит ничуть не хуже, чем при классической хирургии, потому что работает с увеличением и подсветкой. А где-то, может, даже и лучше — потому что увеличить картинку на экране компьютера можно в 20–40 раз — а это уже сродни оперированию под микроскопом.
• В отличие от других подходов, тут профит очевидный — снижение смертности и осложнений прямо налицо. Поэтому лапароскопию вам будут предлагать почти всегда, когда есть обученный хирург и приборы. Эта часть внедряется быстро.
• Просто проверьте перед операцией в регионе, нет ли такой же, только менее инвазивной. Особенно если вы живёте на Крайнем Севере.

Улучшаем качество жизни, а не ставим подпорки

• Появилось много технологий, нацеленных не только на спасение от неминуемой мучительной и скорой смерти, но и просто на улучшение качества жизни. Например, от артрита не умирают, но жить без боли в суставах намного приятнее. И этот вопрос помогает решить протезирование суставов. Количество и качество таких операций с каждым годом растёт.
• Научились воссоздавать различные ткани и даже целые органы. Например, искусственные голосовые связки. Кое-что сейчас вообще можно напечатать на специальном 3D-принтере и сразу пересадить пациенту, например, нос.
• Здесь принцип простой: если вы в регионе, просто знайте, что такое в принципе бывает. Дорого, но бывает. Иногда вам про такую возможность даже не скажут.

Забота о лабораторных животных и три концепции 3R

• Намного реже стали использовать для тестирования медикаментов лабораторных животных. Исследования на крысках всё ещё продолжаются, но уже не так активно, как это было раньше. С другой стороны, вот мыши с человеческой иммунной системой. И это не предел, так что этические холивары только начинаются!
• В целом же на смену животным там, где это можно, приходят более гуманные подходы, например, не мучать крыс, а обучить модели предсказывать последствия разных воздействий на организм — сегодня очень популярна концепция 3R: Replacement, Reduction, Refinement, которая в современном прочтении предполагает, что нужно заменить зверюшек на цифровые модели и культуры тканей.

Эта идея вообще-то появилась ещё в 1959 году, но в последние годы заиграла новыми красками.

• Нейросети хорошо умеют собирать и обобщать информацию. По крайней мере, токсичность препаратов с их помощью оценивается достаточно хорошо. Остальное под вопросом.
• Усиленно развивается технология «органы на чипе», которая позволяет тестировать лекарства на отдельных человеческих органах. Например, реакцию на косметические препараты проверяют на искусственной коже. При разработке лекарств от ковида, например, этот метод недавно тоже использовался. Правда, тут есть проблема в переносе этого опыта в целый организм со всеми факторами среды этого организма, т. к. отдельный орган в вакууме отличается от того же органа в живом человеке, потому что там же взаимосвязано всё.
• «Синтетических лягушек» (как и синтетических других зверей и не зверей тоже) уже можно использовать для обучения студентов-медиков. И они уже почти не отличаются от реальных вплоть до текстуры всех тканей.

По некоторым данным, всё это вышеперечисленное ещё и дешевле испытаний на животных.

Ещё один R-тренд — Robustness, Reporting, Registration (надёжность, отчётность и регистрация) декларирует необходимость обратной связи и тщательного документирования всех особенностей каждого эксперимента, независимо от того, закончился ли он удачей или поражением. Проблема в том, что многие эксперименты оказалось невозможно воспроизвести из-за того, что они были ну очень небрежно задокументированы. Такой R-подход же наводит порядок в документации. Наверняка у вас тоже в корпоративном конфлюэнсе тоже есть истории с недодокументированием.

Третий R-тренд звучит как Drug Repurposing, Repositioning и Rescue — то есть репозиционирование, возобновление и вторая жизнь для уже изученных лекарств. Это дешевле, нежели разрабатывать новое лекарство совсем с нуля. Например, недавно выяснилось, что Нилотиниб, который используется для лечения лейкемии, оказывается, помогает при болезни Паркинсона, а метморфин, которым лечат диабет, помогает при онкологии.

Эксперименты с генетикой

• Сильно подешевели генетические анализы. Секвенирование первого человеческого генома стоило три миллиона долларов и заняло тринадцать лет. Сейчас можно просто плюнуть в пробирочку, заплатить вполне доступную большинству сумму и получить подробную информацию о том, кем были ваши предки, сколько генов вам досталось от неандертальца и нравится ли комарам ваша кровь (да, это тоже можно определить генетически).
• Логичное продолжение тренда — возможность вмешаться в геном человека с помощью CRISPR. Система CRISPR/Cas9 — это такие ножницы, которыми можно вырезать из ДНК кусочки, отвечающие за всякие разные неприятности. В принципе, ломать ДНК умели и раньше, но долго и муторно. А теперь научились делать это быстро и просто.
• Пока мы, конечно, не можем, как в фильме «Гаттака» заказывать определённые умения у будущих детей, но, возможно, скоро сможем редактировать генетические заболевания. Скрининг беременных на серьёзные болезни и нехорошие мутации у будущих детей уже вошёл в норму. Просто проверяйте ребёнка до рождения. Не забывайте.
• Впрочем, ДНК-печать — то есть составление такой ДНК-цепочки, которая будет обладать исключительно заданными характеристиками, тоже уже существует. Теперь главное договориться: это хороший способ существенно продлить жизнь человека или подобные эксперименты нужно запретить, потому что они весьма неэтичны.

Иммунотерапия

• Очень широко развивается иммунотерапия. В том числе — иммунотерапия онкологических заболеваний. Новые методы называются CAR-T-клетки и checkpoint-ингибиторы. И это новый шаг в борьбе с раком. Плюс количество людей, до которых уже дошло, насколько важная вещь ранняя диагностика онкологии. Изменилось само отношение к раку. Он перестаёт быть приговором и потихоньку превращается в тяжёлую, но вполне излечимую болезнь. Общая смертность от рака стабильно снижается примерно на 1% в год. Хирургия до сих пор считается основным методом борьбы с болезнью, но процент химиотерапии и адресной иммунотерапии постепенно растёт.
• То есть если проходить регулярные чекапы, заболеть чем-то неизлечимым шансы существенно ниже, чем в 60-е.

Новые средства борьбы с депрессией

• Выяснилось, что такая штука, как депрессия, очень сильно влияет на мировую экономику, так что усилия, которые страны направляют на борьбу с ней, в любом случае окупаются. Благодаря просветительской работе обращение к психологу стало нормой, и потихоньку такой же нормой становится обращение к психиатру. Появляются новые методы лечения депрессии и других психических расстройств, например, TMS — транскраниальная магнитная стимуляция.

Стволовые клетки

• Утихает шумиха вокруг стволовых клеток, но исследования продолжаются. Они перешли из области сенсаций в рабочие вопросы. Всё более реальным становится формирование конкретных тканей и органов для конкретного человека. Прямо внутри человека.
• А ещё, например, учёные научились превращать стволовые клетки в клетки мозга. Их пока нельзя трансплантировать, потому что думать, как настоящие мозги, они пока не умеют, но зато на них уже можно проводить научные и медицинские эксперименты, не заморачиваясь этическими проблемами и не мучая животинок. Кроме того, на таких клетках можно тестировать препараты по лечению шизофрении, болезней Паркинсона, Альцгеймера и так далее.

Пластырь вместо глюкометра

• Появились новые формы лекарственных препаратов, которые можно доставлять трансдермально, то есть через кожу (и не делать постоянных инъекций). И это тоже очень крутое достижение. Например, с помощью специального пластыря сейчас можно в реальном времени измерять уровень сахара в крови. С его помощью гиперчувствительность к инсулину и риск сахарного диабета можно выявить лет за двадцать до начала болезни, а не тогда, когда он уже стартовал. И с помощью изменения привычек и образа жизни вообще его не допустить или оттянуть на максимально длительный срок. Я сам такой пластырь носил две недели и по сигналам, которые приходили на мой телефон отслеживал, как вообще мой организм реагирует на углеводы и есть ли у меня предпосылки к диабету.

Чипирование и нейроинтерфейсы

• Страшные-ужасные микрочипы, пугающие половину населения планеты, научились внедрять в клетки головного мозга. Но только не для того, чтобы управлять человеком извне, а для восстановления функций головного мозга, утраченных после инсульта или травм и мониторинга опухолей. И делает это не только Илон Маск.
• Чтобы человек мог пошевелить руками, например, нужно, чтобы у него сначала появилось намерение так поступить. Затем — определённая концентрация внимания и мышления и двигательная память. Нейроинтерфейс «мозг-компьютер» регистрирует активность мозга, контролирует воображаемые движения и передаёт информацию экзоскелету кисти руки. В результате после таких тренировок улучшаются не только движения, но и когнитивные способности, которые после инсульта, как правило, тоже хромают.
• Впрочем, положа руку на сердце, — для того, чтобы играть в игры, нейроинтерфейсы тоже используют. Но это уже побочный эффект.

Нанотехнологии

Всячески продолжают развиваться нанотехнологии. И вариантов различного их применения огромное количество.

• Нанороботы уже умеют доставлять лекарственные препараты прямиком в центр воспаления, что существенно ускоряет процесс лечения.
• Они помогают мониторить состояние здоровья и вовремя отслеживать, например, повышение уровня сахара в крови.
• Мы уже приближаемся к диагностике и лечению рака с помощью нанотехнологий.
• А также — к использованию их для микрохирургических операций (например, на сосудах).

ML-модели в помощь врачу

• Хорошо обученные модели в медицинской практике используются всё чаще. Панацею от всех болезней они пока не придумали, но с диагностикой и обработкой данных справляются весьма неплохо. К тому же изображения типа КТ-снимков или рентгенограмм ML-модели анализируют на 62–97% быстрее своих живых коллег, а необходимые каждому конкретному пациенту дозировки лекарств рассчитывают точнее.
• Компьютер не может ошибиться из-за усталости или невнимательности, ему не нужно спать, а значит, он может мониторить и оценивать какую-нибудь условную кардиограмму или состояние недоношенного младенца в режиме онлайн и сигналить врачам, если что-то пойдёт не так.
• А ещё компьютеры намного сильнее открыты к изучению новых подходов: оповестить о результатах свеженького исследования все сети куда проще, чем всех людей. Предрассудков и нежелания работать по-другому у них тоже не возникает, живые врачи же меняют все подходы с опаской.
• Это вовсе не означает, что профессия врача уходит в прошлое — но вот ежедневная рутина, отнимающая большую часть времени докторов, имеет тенденцию к снижению.

Расцвет лазеротерапии

• Лазерную терапию открыли, конечно, не в XXI веке, но за последнее время она стала использоваться намного шире. Лазер стал рутинным инструментом, который часто используется в хирургии, в том числе в стоматологии как альтернатива хирургическому лезвию. Например, в 1990-е, когда все были напуганы ВИЧ и вирусами гепатита, это было особенно актуально, с этой точки зрения лазер безопасен, и это отдельный плюс в его применении.

Фитнес-браслеты как проводники инноваций

• Фитнес-браслеты сейчас носят очень многие. И это такая штука, которая может в реальном времени отслеживать не только сколько шагов человек прошёл, но и его сердечный ритм, и качество сна, и давление. До круглосуточного мониторинга состояния здоровья и передачи этой информации прямиком в медицинскую карту осталось уже совсем немного. К тому же это ещё один шаг к развитию телемедицины.
• Для нас это очень важный шаг к превентивной и профилактической медицине, а не обращению к врачу, когда пациент уже почти умер.

Бумажный документооборот — всё

• Бумажный документооборот постепенно остаётся всё в более отдалённом прошлом. Не только в медицине, конечно, но и вообще везде. Уже выросло поколение врачей, которые знакомы с компьютером с детства и результаты всех исследований спокойно могут изучить на экране. Почти никто уже не просит, например, распечатать на плёнке данные с цифрового томографа. И это очень круто помогает сделать всю информацию более доступной и передаваемой и легко хранимой.
• Анализировать её тоже стало легче. На плёнку можно запихнуть только тридцать кадров, и только в определённых проекциях. На диск же влезает всё исследование целиком, а это больше тысячи, а то и двух, картинок во всех возможных проекциях. Изображение можно приблизить, отдалить, повернуть — и так далее.

Я лично всему этому рад, и мы за последние лет 5 увидели очень много новых игрушек. От семаглутида (он очень спорный всё ещё) до более простых и понятных вроде игл специальной заточки (моделирование + лазерная технология), которые можно незаметно втыкать в пациента. Приходите, воткнём. Это мы ими обезболиваем, если что.

Почему десна вас покидает и как вернуть её домой?

Десна иногда съезжает, обнажая корни зубов. Это нормально и может случиться с каждым, но штука это неприятная. Кроме повышенной чувствительности к горячей, холодной, кислой или сладкой пище, она несёт целый куст возможных последствий ― от заболеваний полости рта до изменения прикуса и нарушения жевательной функции. Да ещё и эстетически это так себе выглядит.

Вариантов, откуда рецессия берётся, сильно больше одного, иногда весьма противоречивых.

В любом случае лучше вытащить пирсинг из языка и губы, попрощаться с зубным порошком и жёсткими щётками и ещё — систематически ходить к гигиенисту. Это уже существенно уменьшит вероятность появления рецессии. А дальше — как повезёт. Как бы то ни было, с этой проблемой нужно разбираться. Желательно — сразу.

На начальных этапах, пока рецессия не дошла до тканей пародонта, вернуть всё к норме можно достаточно быстро, качественно и относительно дёшево. Если же десневые сосочки между зубами атрофировались, пересаживать лоскуты слизистой с нёба, чтобы нарастить десну, придётся гораздо дольше и дороже.

А теперь живописные подробности.

Зуб состоит из двух частей — эмалевой коронки и корня, сделанного из дентина, это такой цеменит

В норме край десны должен находиться там, где заканчивается эмаль. А рецессия — это её смещение ниже соединения коронки с корнем.

Какой-то одной причины, по которой дёсны нас покидают, точно назвать невозможно. Примерно в 17–20% случаев у них вообще нет каких-то очевидных клинических причин. В медицине есть такое понятие, как полиэтиологичность. Оно обозначает, что к болезни приводит целая куча разных факторов. То есть, если вы порезали палец, причина у этого события одна: нож был острым, а рука дрогнула. С рецессией так же чётко определиться не получится.

Самые частые факторы, которые влияют на появление рецессии:

• Дистопия (кривизна) зубов.
• Если зубы растут не на своих местах или в неправильном положении, риск, что десна оголится, увеличивается. То есть, если условный клык на условной нижней челюсти наклоняется в сторону губы и выпирает из зубного ряда коронкой и корнем, подталкивает в ту же сторону десну, то эта выпирающая часть подвержена травме и истончению. А где тонко, там и рвётся. То есть в нашем случае рецессирует.
• Окклюзионная патология.
• То есть зубы, которые не только неровные, но ещё и смыкаются неравномерно. Когда какой-то отдел зубов перегружается, десна из него «увольняется», не выдержав такого строгого режима работы. Как и костная ткань, впрочем.
• Тонкие дёсны.
• На толщину десны никак не влияют ни комплекция человека, ни его физическая форма. Просто у одних она от природы тоньше, чем у других, и с этим ничего не поделаешь. Определить толщину десны может только врач и только с помощью специальных медицинских маркеров, зондов и фотографий.
• Мышечные тяжи.
• Тяжи — это кожные складки, которыми мягкие ткани, например губы, прикрепляются к костям черепа. Верхняя и нижняя уздечки, которые иногда подрезают детям, чтобы исправить произношение, — это мышечные тяжи языка. А ещё у нас есть мышечные тяжи слизистой, они находятся по бокам рта. Если все эти тяжи крепятся высоко к основанию десны, то есть близко к шейкам зубов и сосочкам, они постоянно оттягивают десну от шеек зубов при еде, жестикуляции и мимике. И делают это до тех пор, пока не появятся рецессии.
• Пирсинг и неправильный уход за зубами.
• Как показали исследования, около 99% людей, которые носят в языке пирсинг, мучаются потом от рецессии десны с язычной стороны. Агрессивное использование зубочисток и чистка зубов абразивной пастой и жёсткими щётками, да ещё и с применением грубой физической силы, тоже травмирует и истончает десну.
• Инфекции.
• Если человек за зубами почти не ухаживает и на них сталактитами образуется зубной камень, под десну будут проникать и вызывать воспаление разнообразные бактерии. И это — ещё один фактор, который приводит к рецессии. Здесь так же, как и с кариесом. Он ведь тоже ест не наши зубы, а то, что мы едим. То есть налёт на зубах. А дырки в эмали появляются из-за токсинов, которые выделяются в процессе жизнедеятельности населяющих его бактерий. Чем шире эти лакуны, тем больше поверхность, контактирующая с бактериями, и тем сложнее вычистить оттуда налёт. Так вот, с дёснами и бактериями всё происходит примерно по такой же схеме.
• Врачебные ошибки, как бы печально это ни звучало.
• Врач при этом может быть абсолютно любым: хоть терапевтом, который так установил пломбу, что её края нависают над десной, хоть ортопедом, который загнал коронку слишком глубоко под десну, хоть хирургом, который неправильно выбрал дизайн разреза, когда устанавливал имплантат.

А с ортодонтическим лечением вообще всё довольно любопытно. Оно может как помочь с лечением рецессии, так и навредить. Это зависит от того, насколько доктор понимает, как ткани себя ведут. Если я знаю, что человек планирует ортодонтическое лечение, я зачастую не оперирую его до тех пор, пока он не снимет брекеты, потому что очень часто все проблемы с десной после этого заканчиваются. Но в то же время около 60% пациентов с рецессией десны приходят ко мне жаловаться, что проблемы начались именно после ортодонтии. Знаю случай, когда пациентке пришлось останавливать лечение и снимать все брекеты, потому что зуб практически вылез наружу.

Чтобы в Белой радуге такого не происходило, мы устраиваем каждый месяц внутриклиническое обучение: собираемся все вместе и доктора разных специальностей делятся своим опытом. Ну и вообще у нас хирурги очень плотно общаются с ортодонтами. В том числе и о рецессиях — как их предотвращать и в какой момент кого оперировать. На моей памяти историй с рецессией пациента по вине кого-то из наших врачей я сейчас не припомню, но если такое случится, то мы, конечно, всё исправим за свой счёт, по гарантии.

Что делать с рецессией и можно ли как-то без стоматолога?

Полоскать ромашкой или корой дуба и переходить на диету из холодца (встречаются в интернете и такие рекомендации) бесполезно. Всё, что можно сделать самостоятельно, — купить зубную пасту с индексом sensitive. Иногда это помогает. Всё остальное лечение проходит в кабинете стоматолога. И вариантов тут может быть несколько.

• Вариант 1. Закрыть глаза на проблему.
• Можно не делать ничего. Реально, можно. Но только при условии, что человека ничего не беспокоит и нет динамики ухудшения. То есть ни боли, ни гиперчувствительности, ни увеличения рецессии по площади. Иногда можно позволить себе забить на дёсны, даже если зубы кривые. Есть такое понятие, как компенсаторный механизм. Пока ребёнок растёт, каждый его орган адаптируется под состояние всего тела целиком. То есть иногда зубы кривые потому, что это позволяет скомпенсировать какую-то сложную патологию мышц или суставов. И как только они встанут ровно, баланс нарушится и эта неприятность проявится.
• Очень важно понимать, что и на каком этапе можно исправить. Так что, если зубы кривые, но сустав не щёлкает, повышенной стираемости зубов нет, ничего нигде не болит и эстетически зубы человека устраивают, значит, природа всё уже скомпенсировала. Но риск последствий остаётся. Хотя бы к гигиенисту регулярно надо ходить.
• Вариант 2. Химический метод решения проблемы.
• Если эстетика не так важна, а гиперчувствительность корней мучает, то можно подумать о том, чтобы вместо операции решить проблему химическим путём. Существуют специальные препараты-десенситайзеры, которые убирают чувствительность с оголившихся корней. Если дальше ничего не беспокоит и рецессия не растёт, то можно и не беспокоиться.
• А вот если и химия не помогает, тогда есть несколько вариантов: либо хирургия, либо комбинированное лечение.
• Вариант 3. Хирургический метод решения проблемы.
• По этому пути мы идём, когда у человека есть какие-то жалобы или впереди его ждёт ортодонтическое лечение, которое все рецессии только усугубит и усилит.
• Или ещё если он хочет сделать эстетическое протезирование. В этом случае рецессию нужно лечить, потому что это очень некрасиво, когда один зуб длиннее, другой короче.

Можно сравнить эстетику до и после

Хирургические методы лечения рецессии десны существуют очень разные, и подбирать их нужно исходя из показаний. Иногда методы комбинируются.

Но в любом случае главный смысл этого действия — поднять десну и подшить под неё лоскут ткани с нёба.

• Сначала мы очищаем поверхность корня с помощью разных щёток, паст и полировочных резинок.
• Затем — протравливаем её специальным гелем, чтобы всё продезинфицировать и улучшить принимающие способности корня к трансплантату.
• Хирургически поднимаем десну, отсоединяя её от кости и корней зубов.
• Срезаем с донорской зоны, то есть с нёба, небольшой кусочек слизистой и пересаживаем его в нужное место, предварительно убрав с него поверхностный слой эпителия.
• Для этого приподнимаем десну и заправляем лоскут под неё, как одеялко в пододеяльник.
• И аккуратненько всё ушиваем.

Если рецессия у одного зуба, кусочек нужен совсем крошечный. Если у четырёх, чуть больше. Если у десяти, то лоскуты нужно вообще снимать с двух сторон нёба.

Трансплантаты с нёба — это вот эти белые полосочки

Кроме собственных тканей, можно ещё взять различные коллагеновые мембраны и мембранные матрицы. Мы их используем, если нужен совсем уж большой лоскут. Или если у человека есть какие-то противопоказания к пересадке десны. Например, куча имплантатов и от нёба уже почти ничего не осталось. Но золотой стандарт — это всё-таки пересадка своей слизистой. Она и приживается лучше, и осложнений после такой операции тоже меньше. И долгосрочность результата — выше.

Важный момент — все эти операции в обязательном порядке делаются под увеличением. Хотя бы через бинокуляры — то есть специальные очки с диоптриями. Но лучше — через операционный микроскоп. Это очень важно видеть, что ты шьёшь, а нитки и десна могут быть очень тонкими.

• Вариант 4. Метод решения проблемы с помощью хирургии и пломбирования.
• Если корень оголился давно и пациент ходит так уже достаточно долго, на корне может образоваться некариозный клиновидный дефект. То есть уменьшение твёрдых тканей.
• В этом случае простой хирургией не обойтись, придётся сначала запломбировать зуб до нужной границы, и только потом пересаживать десну.

Сама операция выглядит вот так. Подумайте прежде, чем открывать, видео довольно «кровавое».

Ну и в любом случае, какой бы метод ни был выбран, нужно убирать причину рецессии (спасибо, капитан Очевидность): то есть избавиться от инфекции, выбросить любимый пирсинг и поменять щётку. Как правильно чистить зубы, чтобы вам ничего не было, коллеги уже рассказывали на Хабре.

Иногда вообще странные истории происходят

На приём довольно часто приходят совсем молоденькие девушки, лет по 20–25 лет, у которых зубы стоят достаточно ровно и с ними в целом всё в порядке. Жевательные вообще почти идеально выглядят. А передняя группа зубов, с клыка по клык, стирается очень сильно, как будто их хозяйки уже разменяли шестой десяток. Так, конечно, быть не должно, и это звоночек о том, что действовать нужно срочно. А именно — убирать рецессии и разбираться с прикусом.

Сравните клык и соседний зуб, например

А это больно?

Вообще — не больно. Операция идёт поверхностно, сверлить кость или залезать куда-то глубоко не нужно, мы обезболиваем только мягкие ткани. Так что переносится всё довольно легко.

Правда, есть два неприятных момента.

Во-первых, это долго: если зубов несколько, то продолжаться пересадка может два-три часа.

Во-вторых, восстановительный период после такой операции довольно неприятный. Все, кто хоть раз обжигал нёбо горячим чаем, могут представить, как это противно — жить несколько дней без куска слизистой вообще. Чтобы облегчить пациенту жизнь, придумали капы, которые можно надеть после операции и носить, пока всё не заживёт. А ещё — композитные защитные пластинки, которые накладываются на нёбо после забора трансплантата. Такие лайфхаки позволяют свести постоперационные боль и страдания к минимуму.

А ещё бывает, пациенты присылают мне видеоотчёты, на которых они выглядят как жертвы домашнего насилия, попавшие ещё и на пасеку, — с гематомами, отёками и синяками под глазами — и говорят при этом, что вообще-то всё прекрасно, ничего не болит. О синяках и отёках мы, конечно, предупреждаем. Они появляются не у всех, но случаются.

Рецессия рецессии рознь

Они бывают широкие и узкие, а вообще делятся на четыре класса:

• 1 — рецессия в пределах свободной десны, без атрофии десневых сосочков и костных перегородок, её можно вылечить целиком и полностью.
• 2 — рецессия в пределах прикреплённой десны, она тоже лечится на все 100%.
• 3 — рецессия с поражением тканей пародонта и контактных поверхностей, и тут уже не получится закрыть корень до конца.
• 4 — циркулярная атрофия десны и кости, когда десна уходит не только спереди, но и с боков, десневые сосочки тоже «рассасываются» и трансплантаты приходится подсаживать со всех сторон сразу. Тут десну вообще очень сложно восстановить, и удаётся это не всегда.

Источник

Иногда при четвёртой стадии мы восстанавливаем только толщину десны и корректируем объём по высоте. Но это, скорее, стабилизация состояния, нежели полноценное лечение.

То есть обкладывать лоскутками слизистой зубы приходится буквально со всех сторон

И всё равно восстановить десну до конца не получается

В общем, чем рецессия меньше, тем проще лечение, предсказуемее результат и меньше сумма в чеке. А дешевле всего вообще профилактика.

Кстати, про стоимость. Я всегда предупреждаю своих пациентов, что, если они не планируют оперироваться прямо сейчас, нужно очень тщательно наблюдать за рецессией и бежать лечиться, чуть только она начнёт увеличиваться (если начнёт, конечно). Потому что простая операция стоит около 30–35 тысяч за один зуб, а за сложную придётся отдать уже около 60 тысяч.

Прооперировать один зуб, кстати, возможно не всегда

Буквально пару дней назад у меня на консультации была девочка, которую я скоро буду оперировать. И история у неё весьма печальна. Ей уже два раза пересаживали десну к центральным нижним резцам и ни разу не добились успеха.

Изначально она просила прооперировать только один зуб. Но у неё такая ситуация, что один зуб оперировать категорически нельзя. Нижние резцы — вообще очень сложные с хирургической точки зрения, потому что десна в этом месте тонкая, корни узкие, а сами зубы стоят близко друг к другу. Один зуб прооперировать невозможно технически: чтобы закрыть эту одиночную рецессию, нужно делать сразу четыре. А для этого — взять трансплантат подлиннее и завести его за те зубы, которые находятся по бокам, чтобы он мог от них питаться и выживать. Не потому, что доктор хочет много денег, а потому, что маленький лоскут банально не приживётся. Что, собственно, у неё и происходило два раза подряд.

И парочка баек напоследок

С большим теплом вспоминаются истории из серии «глаза боятся, а руки делают», когда я вообще не знал, с какой стороны подступиться к пациенту, а получилось в итоге хорошо. Вот, например, сейчас у меня в разгаре лечение человека, который живёт на две страны — Россию и Турцию. Так получилось, что рецессию ему зашивал я и здесь, а снимать швы ему нужно было уже другому доктору и там. Мы долго искали для него хорошую клинику с врачом, который говорит по-русски. В итоге нашли, и этот русскоговорящий врач потом долго восхищался нашей хирургией и говорил, что такие швы прямо жалко снимать, у них в Турции никто таких не делает. Он даже ниток не видел, которыми был сделан шов.

И отдельный вопрос, что делать с теми, кто сначала поставил красивые коронки, вкладки или виниры, а потом обнаружил на десне рецессию. Виниры срока годности не имеют, и ковырять их, если нет никаких сколов с трещинами, гигиена хорошая и цвет устраивает, просто жалко. Другой вопрос, что бывают истории, как у моего пациента, который поставил в Швейцарии дорогущую вкладку, а через месяц пришёл к нам на осмотр, и я на фотографии увидел, что она уже треснула. Но, если с винирами всё в порядке, дальше у меня только хорошие новости. Потому что разобраться с рецессией можно, не снимая реставраций.

У меня была пациентка, которой около семи лет назад поставили десять реставраций на верхние зубы, с пятого по пятый. Очень красивые, качественные, прочные виниры получились. А месяца три назад она обнаружила на двух передних зубах рецессию. Девушка сама врач, что такое рецессия знает отлично, поэтому откладывать ничего не стала и лечиться пришла сразу. Я её прооперировал, десна зажила, виниры не пострадали.

В общем, если подытожить, то рецессия десны может случиться с каждым, пугаться этого не надо, но и затягивать с лечением я не советую.

Как отличить хорошего врача от посредственного

Это на удивление сложный вопрос, потому что нет работающей системы, которая позволяла бы это сделать.

Процент успешных операций у хирурга говорит либо о его профессионализме, либо о том, что он отказывается от сложных пациентов (это, кстати, серьёзная проблема: многие врачи с «золотым» резюме и не менее золотыми руками не берутся за рисковые случаи, когда есть, например, 30% шанса смерти, но у любого другого хирурга он будет существенно выше).

Рейтинг и отзывы говорят либо о качестве врача, либо о том, как маркетологи их накручивают.

Сами по себе отзывы пациентов говорят о том, насколько хорошо врач умеет презентовать лечение, то есть, по сути, пускать пыль в глаза. Ну или это можно назвать софт-скилами.

Но если вам надо выбрать врача среди незнакомых, то существует несколько базовых принципов, которые могут помочь разобраться, насколько он востребован.

Расписание

Любого врача можно загрузить на полгода вперёд, меняя цену услуг. Но если цены фиксированные, а в расписании — ни намёка на «свободные окошки», значит, врач классный.

Во-первых, это запись на две-три недели вперёд с редкими «окнами». Больше обычно означает, что врачу недоплачивают, он не в своей категории (либо затыкает какую-то брешь в кадровом расписании). Меньше — сложности с потоком. Пациенты приходят в клинику либо с улицы, либо к конкретному врачу по рекомендации знакомых. В верхних сегментах второй поток больше, то есть загрузка врача формируется примерно наполовину от рекомендаций его пациентов.

Вторая часть потока — это рекомендации от коллег. Лучший показатель уровня врача на практике — то, как часто коллеги отправляют к нему своих пациентов. Это можно непосредственно узнать, если вы лечитесь в клинике (достаточно спросить другого врача, к кому стоит обратится по вашему вопросу), либо же косвенно вычислить по расписанию. Плотное расписание без хвоста на три месяца формируется чаще всего именно из этих двух источников.,

На что тогда смотреть?

Оптимально — прийти и задать вопросы самому врачу, если вы выбираете его для серьёзного лечения. Но, прежде чем идти, стоит банально отсортировать кандидатов так же, как если бы вы проводили собеседования.

• Итак, сначала смотрим на резюме. Обычно на сайте клиники или на каком-то агрегаторе есть профессиональная биография специалиста. Вас интересует стаж: врач должен быть не только что вылупившимся интерном. Дальше стоит смотреть на то, как часто врач менял специализацию. Если у него одна узкая идёт через всю карьеру — это хорошо. Если он дополнял специализации, расширяя профиль, — тоже хорошо. Но если он «скакал» из одной субпрофессии в другую, то стаж надо считать по последней.
• У врачей с 20-летним и больше стажем есть риск «прокисания», то есть лечения по заветам коммунизма без внимания к тому, что за это время поменялось. Поэтому обязательно смотрите на обучение: должна быть свежая переподготовка. Вообще профессиональный врач верхнего сегмента учится постоянно, и это должно быть видно в «резюме». Дипломы по кабинету висеть не должны, но свежий курс повышения квалификации или обучение какому-то аспекту должно быть в профиле. Ещё хорошо, когда он сам учит или ведёт научные работы, но это уже экстра!
• Погуглите специалиста и посмотрите, в каком количестве клиник он принимает. Обычно, если это две-три, то признак странный. Исключение — хирурги: они очень часто работают в коммерческих клиниках для заработка и где-то на «скорой» или в массовом ОМС-стационаре — для частой и сложной практики. Если ваш пластический хирург экстра-класса пять лет «шил» бомжей в приюте по 15 человек за смену, то, поверьте, с большой вероятностью его мануальные навыки будут намного лучше, чем если бы он эти же пять лет провёл на курсах повышения квалификации. Это очень частый путь наработки навыков и расширения специализации.
• Посмотрите длительность рабочего дня: уважающий себя врач (я сейчас говорю про стоматологию) в России держится в интервале от шести до восьми часов, чаще — ближе к шести. Больше — выматывает, и это сказывается на качестве лечения следующего пациента.
• До собеседования у региональных врачей я также смотрю на знание иностранных языков: это показывает, насколько они ориентированы на развитие. Но в профилях клиник данная информация указывается далеко не всегда.

После этого вы сможете отобрать несколько врачей для визита. На приёме стоит обсудить многие вопросы.

Во время приёма

Сначала обговорите план лечения. Как правило, мы приводим в пример сложные случаи, то есть будет что обсудить. Врач обычно рассказывает про план в духе последовательных шагов. Ваша задача — расспросить про ветки.

«А что если вот здесь не получится и что-то пойдёт не так?» — это нормальный вопрос. Профессиональный врач очень спокойно говорит о возможных ошибках, неудачах и осложнениях. Во-первых, он практически сразу сможет ответить сценарием, что он сделает, если возникнет проблема. Во-вторых, вероятно, может рассказать (обезличенно) про похожие сложные случаи из практики. Он не боится рисков, он умеет их очень трезво оценивать. Непрофессионал, в свою очередь, будет пытаться прятать риски: «Голубчик, всё будет хорошо!», «Это живой организм, он непредсказуем» — одинаково плохие ответы. Профессионал обычно знает возможные риски, может их достаточно точно назвать для вашего случая, может уверенно сказать о длительности каждого этапа лечения. При этом он не будет обещать вам эту длительность: обычно фразы звучат как «У пациентов с таким же профилем это занимает столько-то времени, похожие случаи показывают вот такие результаты».

В общем, он даёт много ясных ответов, много определённости, очень чётко рассказывает, как вы себя, скорее всего, будете ощущать на каждом этапе.

После обсуждения плана лечения можно спросить про портфолио или похожие случаи. Обычно у верхнего сегмента это всё оформлено: врач может открыть и показать данные либо для публикаций, либо для выступлений, либо для кросс-ревью внутри клиники. В среднем сегменте врачи про это особо не думают, но всё равно гордятся хорошей работой и сохраняют какие-то артефакты вроде обезличенных КТ-снимков. И могут это быстро и чётко показать прямо по вашему профилю.

Если вы говорите с хирургом, то спросите, сколько у него было сделано таких операций. Например, по имплантации должно быть больше 1 000 подтверждённых случаев для того, чтобы попасть в клинику нашего сегмента. Примерно похожие порядки — во многих других вмешательствах средней сложности. Понятно, что у нейрохирурга такого спрашивать не стоит.

Следующий аспект — это подписание документов. Серьёзное вмешательство обычно означает много бумажек. Вменяемый врач расскажет, зачем нужна каждая бумага, и спокойно назовёт стоимость. При этом объяснит, почему так, а если нужно — предложит альтернативы.

Ещё хороший врач спокойно отказывает в лечении, если оно лежит за рамками его подхода, например, пациент просит некачественные расходники ради удешевления.

Хороший врач никогда не отправляет к смежнику просто как к профессии. То есть не «Сходите к ортопеду», а назовёт конкретного. Если не может — как правило, стоит задуматься о смене клиники.

Если вы приезжаете в большой клинический центр, то ещё спросите у администратора в регистратуре, у кого именно она или он лечится. Не кого посоветовали бы, а у кого лечатся. Обычно лицом к лицу соврать пациенту сложно, и вместо «рекомендованного к продвижению» врача вам назовут реального специалиста.

Последний фактор — это соотношение уровня квалификации врача и его навыков общения. Как я уже говорил, поток пациентов, рейтинг, отзывы и вообще впечатление от лечения — это навыки презентации этого самого лечения, а не медицинские. Врач с посредственными результатами, но обаятельный, будет так же успешен коммерчески, как и врач с золотыми руками, но отвратительной манерой общения. Так вот, если вы видите врача явно «ублюдского» психотипа в коммерческой клинике и его там терпят долго — значит, высока вероятность, что он мог добиться этого невероятно хорошими медицинскими результатами. Потому что иначе шансов удерживать такое положение мало.

Собственно, в свои клиники мы отбираем врачей по медицинским навыкам. У нас есть отдельные курсы общения с пациентами, мы развиваем софт-скилы, но я никогда не поставлю продажи приоритетом перед медициной. Научить общаться легче, чем научить медицинским хард-скилам. Кстати, это одна из причин, почему в общей медицине пациенты иногда очень удивляются комментариям хирурга, который забыл, что пациент — под местной анестезией, а не спит в наркозе. Некоторые хирурги видят людей в сознании и здравом уме только после смены.

На что ещё я обращаю внимание

Если у меня есть доступ к статистике врача — я считаю повторные обращения пациентов. Как правило, к хорошему в целом врачу (хотя тут играет роль обаяние) пациенты возвращаются. После четырёх лет стажа поток должен быть около 50% расписания.

Итого

Итак, вы можете пройти по трём-четырём первичным приёмам и задать вопросы. Если врач рассудительно отвечает о плане лечения, хорошо предвидит вилки развития событий, ясно объясняет, может показать аналогичные случаи в портфолио или хотя бы рассказать про свежую такую практику и при этом его показания сопоставимы с прогнозами других врачей, то, наверное, вы делаете хороший выбор. Если его же советуют коллеги — шансы на хороший выбор очень высоки.

Понятно, что есть и исключения. Суперобаятельный неумёха может быть невероятно коммерчески успешен, а молчаливый мастер — страдать от недозагрузки, потому что вместо «Добрый день!» он способен произнести: «Пациент, я смотрю, вы ещё живы».